ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8264
Скачиваний: 16
700
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Определение концентрации ДГЭА-С
. Необходимо для ис-
ключения редких форм врожденной дисфункции коры надпо-
чечников и андрогенпродуцирующей опухоли надпочечника
(однако умеренное повышение ДГЭА-С наблюдают у 12% боль-
ных СПКЯ).
Определение концентрации ТТГ
. Выполняют для исклю-
чения гипотиреоза/тиротоксикоза как причины нарушения мен-
струальной функции.
Определение концентрации пролактина
. Исследование
необходимо для дифференциальной диагностики СПКЯ и ги-
перпролактинемического гипогонадизма (однако мягкую ги-
перпролактинемию, не имеющую причинно-следственной связи
с развитием нарушения функции яичников, наблюдают у 15%
больных СПКЯ).
Определение базального содержания 17-ОП
. Проводят
для исключения неклассической формы ВДКН.
Некоторое незначительное повышение концентрации 17-ОП
характерно для СПКЯ. При двукратном определении содержания
17-ОП в пределах от 6 до 15 нмоль/л, или от 2 до 8 нг/мл, прово-
дят тест с АКТГ (тетракозактидом) для исключения ВДКН.
Пероральный глюкозотолерантный тест
. Проведение не-
обходимо для диагностики нарушений углеводного обмена. Опре-
деляют содержание глюкозы в крови натощак и через 120 мин
после приема глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест с
75 г глюкозы). Тест проводят всем больным СПКЯ 1 раз в 2 года,
больным СПКЯ с ожирением — ежегодно.
Оценка инсулинорезиcтентности
. Не входит в диагности-
ческий алгоритм СПКЯ. Уровень ИРИ натощак, а также расчет-
ные индексы HOMA и Caro имеют ограниченное применение
при эпидемиологических исследованиях. Результаты определе-
ния как собственно ИРИ, так и косвенные расчетные показатели
инсулинорезистентности (HOMA и Caro) не валидизированы в
качестве факторов риска развития патологии. Точный метод, по-
зволяющий получить адекватное представление о чувствительно-
сти периферических тканей к инсулину, — количественный метод
эугликемического клэмпа. Однако его широкое использование
проблематично вследствие инвазивности требующихся манипу-
ляций и высокой стоимости.
Инструментальные исследования
При УЗИ органов малого таза диагностическим критерием
СПКЯ являются увеличение объема яичников более 8 мл и обна-
ружение периферических гипоэхогенных структур (фолликулов)
диаметром 6–10 мм. В одном срезе должно быть не менее восьми
неразвивающихся фолликулов при отсутствии признаков роста
доминантного фолликула.
Для оценки овуляторной функции используют наиболее точный
и информативный метод ультразвуковой диагностики в динамике.
Серия исследований в динамике, начиная с 5-го дня менструаль-
701
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
ного цикла, позволяет увидеть рост доминантного фолликула и его
исчезновение после овуляции. Овуляция происходит через 34–36 ч
после начала подъема уровня ЛГ и спустя 10–12 ч после пика ЛГ.
При наступлении овуляции отмечают исчезновение доминантного
фолликула с образованием на его месте желтого тела с неровными
контурами, которое в течение нескольких дней приобретает окру-
глую форму. Выбор дня для начала динамического наблюдения за
развитием фолликула зависит от продолжительности менструаль-
ного цикла. Продолжительность нормальной лютеиновой фазы
составляет не менее 10–14 дней, а таковая фолликулярной фазы
может существенно варьировать, поэтому для ориентировочного
установления времени овуляции следует исходить из формулы: дли-
тельность менструального цикла минус 14 дней. Начинать серию ис-
следований необходимо за 4–7 сут до предполагаемой овуляции.
Существует феномен лютеинизации неовулировавшего фолли-
кула. В этом случае происходит лютеинизация неразорвавшегося
доминантного фолликула, который под воздействием ЛГ начинает
продуцировать прогестерон, при этом стигмы овуляции при УЗИ
отсутствуют. Данный феномен наблюдают у 4–25% фертильных
женщин. Мультифолликулярная структура типична для 87% жен-
щин с СПКЯ. Однако у 25% фертильных женщин без клинических
симптомов СПКЯ при наличии овуляции при УЗИ визуализирует-
ся аналогичная картина. Это позволило поставить под сомнение
ценность ультразвуковой диагностики и дало основание считать
увеличение объема и изменение структуры яичников только
косвенными признаками СПКЯ. Вместе с тем ультразвуковая ви-
зуализация — важнейший метод диагностического поиска при ис-
ключении опухоли яичников.
Несмотря на кажущуюся простоту и доступность, методы, ра-
нее использовавшиеся для оценки овуляторной функции [базаль-
ная температура и тест, основанный на феномене арборизации
(синоним — феномен папоротника) слизи шейки матки] дают
ошибку до 50%. Именно поэтому в современных условиях они
имеют только историческое значение.
Дифференциальная диагностика
У женщин без нарушений менструальной функции и гирсутиз-
ма дальнейшее обследование в целях выявления СПКЯ не имеет
смысла: нормальный менструальный цикл, отсутствие гирсутиз-
ма, акне и бесплодия позволяют исключить СПКЯ.
При изолированных нарушениях менструальной функции без
гирсутизма необходимо продолжить обследование для исключе-
ния других эндокринных нарушений (наиболее часто первичного
гипотиреоза и гиперпролактинемического гипогонадизма).
При гирсутизме СПКЯ необходимо дифференцировать от
других форм гиперандрогении и чаще всего от гиперпродукции
андрогенов надпочечникового происхождения и андрогенпроду-
цирующих опухолей яичников и надпочечников (табл. 16-9).
702
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Таблица 16-9.
Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику синдрома поликистозных яичников
Заболевание
Гиперан-
дрогене-
мия
Олиго- или
аменорея
Особенности
клинические
гормональные и/или биохимические
Идиопатический гирсутизм
Нет
Нет
Семейный анамнез гирсутизма
Нет
Врожденный гипертрихоз
Нет
Нет
Иногда семейный анамнез гипертрихоза,
общий избыточный рост волос
Нет
Неклассическая форма ВДКН
Есть
Возможно
Семейный анамнез бесплодия и/или гирсу-
тизма, заболевание распространено среди
евреев ашкенази
Увеличение базального уровня 17-ОП в крови и
по результатам стимуляционного теста
Андрогенпродуцирующая опухоль
яичника или надпочечника
Есть
Есть
Выраженный гирсутизм и/или андрогенная
алопеция, клиторомегалия
При опухоли яичника наблюдают увеличение
уровня тестостерона в крови в несколько раз
(диагноз несомненный при уровне тестостерона
>12 нмоль/л). При опухоли надпочечника отме-
чают увеличение содержания ДГЭА-С
Синдром гиперкортицизма
Есть
Есть
АГ, стрии, характерный внешний вид —
матронизм
Увеличение содержания свободного кортизола
в суточной моче, малая дексаметазоновая про-
ба отрицательная
СПНЯ
Нет
Есть
Возможна ассоциация с другими аутоим-
мунными эндокринными заболеваниями
Увеличение уровня ФСГ в крови свыше
40 мЕД/л
Дефицит 5
α
-редуктазы
Нет
Нет
Быстрая дефеминизация в пубертатном
периоде (развитие мужских ВПП и опуска-
ние яичек в мошонку)
Кариотип 46 ХУ, резкое снижение уровня
дигидротестостерона (ДГТ) при нормальном
содержании тестостерона при проведении про-
бы с ХГЧ
Заболевания печени с нарушением
синтетической функции
Нет или
слабо вы-
раженная
Возможно
Типичных признаков нет, в анамнезе могут
быть указания на заболевания печени
с нарушением белково-синтетической
функции
Снижение уровня ГСПГ и увеличение свободно-
го тестостерона
703
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Заболевание
Гиперан-
дрогене-
мия
Олиго- или
аменорея
Особенности
клинические
гормональные и/или биохимические
Дефицит массы тела
Нет
Часто
ИМТ <18,5 кг/м
2
Снижение уровня ГСПГ и увеличение свободно-
го тестостерона
Ятрогенные состояния (прием
андрогенов, анаболических сте-
роидов, даназола, циклоспорина,
некоторых гестагенов)
Часто
Возможно
Зависят от длительности и механизма дей-
ствия препарата
Зависит от механизма действия препарата
Окончание табл. 16-9
704
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Лечение
Цели
Восстановление фертильности.
•
Решение косметических проблем.
•
Снижение массы тела и лечение СД 2-го типа.
•
Показания к госпитализации
Пациенток госпитализируют для оперативного лечения при
отсутствии эффекта от консервативной терапии (вследствие ре-
зистентности к кломифена цитрату и невозможности применения
гонадотропинов) при восстановлении фертильности.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные методы лечения используют для сни-
жения массы тела. Рекомендации по коррекции массы тела при
СПКЯ не имеют специфики и не отличаются от прочих программ.
Даже умеренное снижение массы тела (на 5%) приводит к улуч-
шению биохимических показателей (уменьшению базальных
концентраций инсулина и свободной фракции андрогенов, уве-
личению содержания ГСПГ) и позволяет достичь в течение 6 мес
восстановления овуляции у 55–80% пациенток. Целевой крите-
рий — ИМТ менее 28 кг/м
2
. В тех случаях, когда мероприятия по
уменьшению энергетической ценности рациона и увеличению
физической активности не позволяют достичь желаемых резуль-
татов, назначают медикаментозное лечение. Снижение массы
тела повышает эффективность индукции овуляции. Мероприятия
по коррекции массы тела рассматривают как обязательный под-
готовительный этап восстановления фертильности при ановуля-
торном бесплодии у пациенток с ожирением.
Кроме того, немедикаментозные процедуры по удалению не-
желательных волос (например, фото-, электро- или лазерная эпи-
ляция) могут быть использованы при лечении гирсутизма.
Медикаментозное лечение
Тактика и очередность применения терапевтических методов,
выбор препаратов или их комбинаций определяются не только
доминирующей симптоматикой, теми или иными сочетаниями
клинических признаков, но и планами самой пациентки.
В подростковом возрасте необходимы коррекция косметиче-
ских проблем (акне и предупреждение гирсутизма) и регуляция
менструального цикла; в репродуктивном возрасте 16% больных
необходимо восстановление фертильности (лечение ановулятор-
ного бесплодия), в позднем репродуктивном возрасте функция
яичников восстанавливается самостоятельно, однако более поло-
вины пациентов уже имеют нарушения углеводного обмена, СД
2-го типа или НТГ, поэтому актуальным становится лечение СД.
Фармакологические методы индукции овуляции
. Целью
лечения ановуляторного бесплодия считают зачатие, макси-
мально приближенное к естественному: необходимы индукция