Файл: endokrinologia.pdf

705

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

развития единственного фолликула, овуляция, наступление и 
развитие одноплодной беременности. Лечение ановуляторного 
бесплодия проводят консервативными методами, и оно не явля-
ется показанием к вспомогательным репродуктивным техноло-
гиям (ВРТ). При смешанных формах бесплодия (при сочетании 
с тяжелыми формами мужского бесплодия) или необходимости 
предымплантационной диагностики можно прибегнуть к ВРТ 
(внутриматочной инсеминации и экстракорпоральному оплодот-
ворению — ЭКО). Одной из серьезных проблем лечения беспло-
дия при СПКЯ считают значительную чувствительность яичников 
к препаратам, оказывающим стимулирующее действие на фолли-
кулогенез, с высокой вероятностью развития синдрома гиперсти-
муляции яичников или многоплодной беременности.

Кломифен — нестероидный антагонист рецепторов эстрогенов, 

ЛС первого ряда для стимуляции овуляции при СПКЯ.

Препарат назначают в течение 5 дней начиная с 2–5-го дня 

менструального цикла, обычно с 5-го по 9-й день. Начальная 
доза — 50 мг/сут, в каждом последующем цикле дозу увеличивают 
на 50 мг/сут, максимально до 150 мг/сут. При СПКЯ эффективная 
доза обычно составляет 100–150 мг/сут, при достижении овуля-
ции дозу препарата не увеличивают. Адекватность стимуляции 
овуляции оценивают с помощью ультразвукового метода. Про-
должительность курса лечения кломифеном ограничена: мак-
симальный срок составляет 6 мес, при этом 75% беременностей 
наблюдают уже в первые 3 мес лечения. Терапия дозами более 
150 мг/сут связана с появлением антиэстрогенного эффекта в эн-
дометрии (недостаточной пролиферации или атрофии) и в шейке 
матки (увеличения плотности цервикальной слизи), при этом ча-
стота наступления беременностей снижается.

У 20% женщин отмечают резистентность к кломифену. Резуль-

таты стимуляции овуляции кломифеном улучшают предваритель-
ным курсом лечения метформином в средней дозе 1500 мг/сут, 
применением КОК в течение 6 мес.

Гонадотропины используют в качестве препаратов второго 

ряда при неэффективности кломифена. Назначение аналогов Гн-
РГ у женщин с СПКЯ оправдано в случае слабого ответа на сти-
муляцию гонадотропинами, хотя применение аналогов Гн-РГ не 
только не повышают частоту наступления беременности, но и 
приводит к увеличению риска развития синдрома гиперстимуля-
ции яичников. При СПКЯ более эффективно назначение аналогов 
Гн-РГ в начале фолликулярной фазы цикла стимуляции.

Десенсибилизация гипофиза аналогами Гн-РГ при резистент-

ности к кломифена цитрату неэффективна.

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину

. 

Основной целью применения метформина или пиоглитазона яв-
ляется лечение СД 2-го типа. Назначение препаратов, позволяю-
щих повысить чувствительность к инсулину, рассматривается как 
один из методов консервативного восстановления фертильности. 

706

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Препарат применяют при комбинированной терапии (кломифена 
цитрат + метформин) при резистентности к монотерапии кломи-
фена цитратом. В ряде случаев овуляцию можно восстановить на 
фоне монотерапии одним из этих препаратов. Однако эффектив-
ность монотерапии метформином невелика: прием препарата по-
зволяет получить овуляцию в 1 из 5 менструальных циклов. 

Метформин назначают 1–2 раза в сутки, максимальная доза 

должна приходиться на вечерний прием, максимальная суточ-
ная — существенно выше, чем при лечении СД 2-го типа — 2550 мг. 
Повышение дозы должно происходить постепенно, с интервалом 
не менее 1 нед, что позволяет предупредить развитие побочных 
реакций со стороны ЖКТ (дисфагии и ощущения металлическо-
го привкуса во рту). Назначают препарат в целях восстановления 
фертильности с последующей отменой при наступлении беремен-
ности.

Пиоглитазон принимают 1 раз в сутки, средняя суточная доза 

составляет 30 мг (максимум 45 мг). Во время лечения пиоглита-
зоном необходим мониторинг содержания трансаминаз. Уровень 
ферментов определяют до лечения, через 2 мес от начала курса и 
в дальнейшем один раз в год. Однако основной целью назначения 
метформина или пиоглитазона является лечение СД 2-го типа.

Антиандрогенная терапия

. Использование КОК считают 

одним из наиболее распространенных методов лечения гирсутиз-
ма и акне. КОК зарегистрированы FDA как средство для лечения 
гирсутизма. Большинство КОК содержит этинилэстрадиол в каче-
стве эстрогенного компонента. Эстрогенный компонент подавля-
ет синтез ЛГ, снижает синтез андрогенов в яичниках, увеличивает 
уровень ГСПГ. Увеличение содержания ГСПГ, соответственно, 
снижает фракцию биодоступного тестостерона и ее связывание с 
рецепторами андрогенов. Эстрогены оказывают прямое действие 
на сальные железы. Возможна комбинация КОК (не содержащих 
ципротерона) с антиандрогенами. Наблюдаемый косметический 
эффект зависит от продолжительности курса лечения и практиче-
ски не зависит от состава препаратов.

Флутамид — мощное НПВС исключительно антиандрогенного 

действия. Основной метаболит флутамида (2-гидроксифлутамид) 
блокирует связывание ДГТ с рецепторами андрогенов. В высоких 
дозах может также подавлять синтез и ускорять метаболизм андро-
генов. Флутамид высокоэффективен при гирсутизме: 6-месячный 
курс терапии позволяет устранить 80% проявлений заболевания 
(при использовании спиронолактона этот показатель составляет 
только 30%).

Финастерид — конкурентный ингибитор типа II 5

α

-редуктазы. 

Эффективность финастерида для лечения гирсутизма сравнима с 
таковой для спиронолактона.

Эфлорнитина гидрохлорид

℘

 необратимо подавляет актив-

ность фермента декарбоксилазы орнитина в коже. Эффект связан 
с угнетением клеточного роста и синтеза полиаминов. Средство 

707

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

наносят на лицо 2 раза в день, результата достигают за счет по-
давления роста волос, а не эпиляции. Эффект, не зависящий от 
причины гирсутизма, наблюдают через 6–8 нед применения. Пре-
парат действует локально, в кровь попадает около 1% нанесенно-
го ЛС. Препарат не подвержен метаболическим превращениям и 
в неизмененном виде выводится почками. После прекращения 
курса лечения восстановление прежней интенсивности роста во-
лос наблюдают через 8 нед. Возможно комбинированное приме-
нение препарата с любыми другими ЛС или методами удаления 
волос. Ограничением для использования считают беременность, 
так как клинические исследования по безопасности данного ЛС у 
беременных не проводились.

Хирургическое лечение

Основным методом хирургического лечения СПКЯ является 

каутеризация яичников лапароскопическим доступом. Оператив-
ное лечение лапаротомическим доступом приводит к развитию 
спаечного процесса у 40–90% пациенток, поэтому, несмотря на 
восстановление овуляции у подавляющего количества опериро-
ванных женщин (80–90%), беременность наступает не более чем 
у 60% больных. Эндоскопические методы вследствие малой трав-
матичности позволяют избежать развития обширного спаечного 
процесса. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта 
от применения консервативных методов стимуляции овуляции.

Дальнейшее ведение

СПКЯ — хроническое заболевание, поэтому консервативное 

вмешательство может иметь временный эффект. При возврате 
клинических симптомов заболевания показаны повторные кур-
сы консервативного лечения. В позднем репродуктивном возрас-
те проявления акне самостоятельно нивелируются, уменьшается 
степень выраженности гирсутизма, восстанавливается регулярный 
менструальный цикл. Однако к 40 годам почти 50% больных СПКЯ 
имеют нарушения углеводного обмена (НТГ или СД 2-го типа) и 
атеросклероз. Пациентки должны оставаться под наблюдением эн-
докринолога, так как косметические и репродуктивные проблемы с 
возрастом трансформируются в метаболические нарушения.

СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛТЕРА 

(ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ)

Врожденное заболевание, возникающее у мужчин. Оно обу-

словлено дополнительной Х-хромосомой в кариотипе (47 ХХY). 
Эта генетическая аномалия ведет к развитию гипогонадизма.

Классическая клиническая картина:

слабое оволосение на лице, туловище и конечностях;

• 

увеличение грудных желез;

• 

бесплодие;

• 

повышение уровня ФСГ, ЛГ;

• 

ожирение.

• 

708

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Коды МКБ-10

 Синдром Клайнфелтера относят к врожденным хромосомным 

нарушениям. Q98.0. При наличии более двух X-хромосом в ка-
риотипе код — Q98.1.

Скрининг

Синдром Клайнфелтера можно диагностировать еще до рожде-

ния ребенка. Женщинам позднего детородного возраста проводят 
пренатальную генетическую диагностику.

Для исключения вероятности рождения ребенка с синдромом 

Клайнфелтера необходимо получить тестикулярные клетки и ис-
следовать их хромосомный набор. Если клетки содержат гапло-
идный набор 23 Х или 23 Y, потомство будет здорово; если клетки 
содержат диплоидный набор 24 Х, потомство будет здорово; если 
клетки будут содержать диплоидный набор 24 ХY, потомство 
родится с синдромом Клайнфелтера. Фактором риска возникно-
вения синдрома Клайнфелтера считают возраст матери, связь с 
возрастом отца не установлена.

В нашей стране анализ кариотипа будущего ребенка проводят 

крайне редко. Диагноз, как правило, устанавливают уже после 
рождения, в постпубертатном возрасте, когда начинают прояв-
ляться симптомы гипогонадизма.

Классификация

Генетические варианты заболевания:

врожденное нарушение количества хромосом (47 XXY);

• 

мозаицизм 46 XY/47 XXY;

• 

одна или несколько добавочных Y-хромосом (например, 

• 

48 XXYY);
выраженные X-хромосомные анэуплоидии (48 XXXY; 

• 

49 XXXXY) или структурно аномальные X-хромосомы.

Этиология и патогенез

Изменение количества хромосом в кариотипе обусловлено их 

нерасхождением либо при мейозе на ранней стадии развития за-
родышевых клеток, либо при митотическом делении клеток на 
начальных этапах эмбриогенеза. Преобладает патология мейоза: 
при оогенезе нерасхождение отмечают в 

2

/

3

, при сперматогене-

зе — в 

1

/

3

 случаев.

В отличие от многих других анэуплоидий синдром Клайнфел-

тера не связан с повышенным риском спонтанных прерываний 
беременности и не ведет к летальному исходу.

Клиническая картина

Недостаточность продукции семенниками тестостерона в яич-

ках (первичный или гипергонадотропный гипогонадизм) обу-
словливает характерные клинические проявления заболевания.

709

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Диагностируют синдром Клайнфелтера относительно позд-

но, поскольку клинические проявления возникают только по-
сле полового созревания. При внимательном подходе можно 
заподозрить эту патологию еще на этапах полового созревания, 
поскольку такие пациенты имеют ряд характерных внешних 
признаков.

До начала полового развития отмечаются диспропорции в фи-

зическом развитии:

длинные ноги;

• 

высокая талия;

• 

высокий рост.

• 

Пик прибавки роста приходится на период между 5–8 годами. 

К началу полового созревания формируются характерные про-
порции тела: высокий рост (часто оказываются выше сверстни-
ков), непропорциональное телосложение (ноги заметно длиннее 
туловища, но, в отличие от типичного евнухоидизма, размах рук 
у них редко превышает длину тела). Кроме того, некоторые дети 
с данным синдромом испытывают трудности с выражением своих 
мыслей, им нелегко дается учеба.

В подростковом возрасте синдром чаще всего проявляется уве-

личением молочных желез. Гинекомастия у пациентов с синдро-
мом Клайнфелтера двусторонняя и, как правило, безболезненная. 
У пациентов с хромосомной патологией не отмечено увеличения 
риска развития РМЖ по сравнению со здоровыми мужчинами.

Типичное проявление синдрома Клайнфелтера — маленькие 

плотные яички. Это патогномоничный признак данного заболе-
вания. Отсутствие этого симптома не позволяет исключить син-
дром Клайнфелтера. При других формах гипогонадизма данный 
признак практически не выявляют.

Бесплодие и нарушение половой функции — наиболее частые 

причины обращения к врачу пациентов с синдромом Клайнфел-
тера в постпубертатном периоде. У 10% мужчин с азооспермией 
обнаруживают синдром Клайнфелтера.

Практически всегда у пациентов с синдромом Клайнфелтера от-

мечают андрогенный дефицит той или иной степени выраженности. 
Он развивается, как правило, после наступления полового созре-
вания, поэтому у 60% пациентов половой член имеет нормальные 
размеры. Степень недостаточности продукции андрогенов резко ва-
рьирует. В большинстве случаев отмечают оволосение лобка по жен-
скому типу и недостаточный рост волос на лице. После 25-летнего 
возраста примерно 70% больных жалуются на снижение полового 
влечения и потенции.

Часто в результате снижения продукции андрогенов развива-

ются остеопороз, анемия и мышечная слабость. У 

1

/

3

 больных 

можно наблюдать варикозное расширение вен голеней с изъяз-
влениями. Нередко недостаток продукции андрогенов приводит к 
ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и СД.