ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8261
Скачиваний: 16
710
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Диагностика
Заподозрить синдром Клайнфелтера позволяет сочетание та-
ких типичных клинических признаков, как маленький объем яи-
чек (2–4 мл) и их плотная консистенция. Это отличает данный
синдром от вторичной атрофии яичек, при которой они имеют
более мягкую консистенцию.
Иногда диагноз устанавливают при обращении больных по по-
воду бесплодия. Однако у ряда пациентов яички могут быть незна-
чительно увеличены в размерах. Всем пациентам с нарушениями
сперматогенеза необходимо определять кариотип для исключе-
ния или подтверждения диагноза синдрома Клайнфелтера. Прак-
тически у всех пациентов с кариотипом 47 XXY диагностируют
азооспермию. Сперматозоиды обнаруживают крайне редко, хотя
в литературе и описаны исключительные случаи спонтанного от-
цовства. При гистологическом исследовании яичек, как правило,
отмечают гиалиновый фиброз семенных канальцев, отсутствие
сперматогенеза и относительную гиперплазию клеток Лейдига.
Только исследовав хромосомный набор лимфоцитов, можно под-
твердить присутствие дополнительной Х-хромосомы и доказать, та-
ким образом, наличие синдрома Клайнфелтера.
Более чем у 80% больных с кариотипом 47 XXY отмечают пер-
вичный гипогонадизм, то есть снижение секреции тестостерона
в яичках, в сочетании с повышенными концентрациями гонадо-
тропных гормонов — ЛГ, ФСГ. Содержание ЛГ и ФСГ в сыворотке
крови превышает нормальные показатели в несколько раз, при
этом особенно высоким бывает уровень ФСГ.
У всех мужчин с резко повышенными концентрациями гонадо-
тропинов необходимо исключить синдром Клайнфелтера, так как
нередко первый лабораторный признак этой генетической пато-
логии — повышение в крови концентраций гонадотропинов при
нормальном содержании общего тестостерона.
Перечень необходимых для постановки диагноза исследова-
ний приведен в табл. 16-10.
Таблица 16-10.
Исследования, необходимые для подтвержения диагноза синдрома
Клайнфелтера, и их результаты
Анализы
Результаты
Кариотип
47 ХХY (80% случаев) или другие отклонения (см.
классификацию)
Концентрация ЛГ, ФСГ
Повышена, особенно ФСГ
Концентрация общего
тестостерона
Чаще снижена (в некоторых случаях нормальная
за счет повышения ГСПГ или на начальной стадии
развития заболевания)
Дифференциальная диагностика
Синдром Клайнфелтера необходимо дифференцировать от
других форм первичного гипогонадизма. В любом случае при по-
вышении уровня ФСГ в крови необходимо определение кариоти-
па для исключения, в первую очередь, синдрома Клайнфелтера.
711
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Лечение
Цели
Восстановление нормального содержания тестостерона.
•
Восстановление сексуальных функций;
•
Ликвидация метаболических нарушений.
•
Медикаментозное лечение
Поскольку более чем у 90% пациентов с синдромом Клайнфел-
тера отмечают гипогонадизм, они нуждаются в пожизненной те-
рапии препаратами тестостерона. Терапию следует начинать как
можно раньше. Это, во-первых, позволит предотвратить разви-
тие таких проявлений андрогенной недостаточности, как анемия,
остеопороз, ожирение, мышечная слабость и нарушение половой
функции, а во-вторых, будет способствовать социальной адапта-
ции пациентов и их интеграции в общественную жизнь.
При синдроме Клайнфелтера лучше использовать препараты
тестостерона длительного действия. К ним относятся следующие
инъекционные препараты для внутримышечного введения:
смесь эфиров тестостерона в виде масляного раствора,
•
инъекции которого необходимо делать 2–3 раза в месяц
(омнадрен-250
♠
, сустанон-250
♠
);
тестостерона ундеканоат в виде масляного раствора —
•
препарат-депо с замедленным высвобождением действую-
щего вещества. Инъекции делают 1 раз в 3 мес, то есть всего
4 раза в год.
Хирургическое лечение
При выраженной гинекомастии необходима мастэктомия.
Лечение бесплодия
Внедрение новых методов экстракорпорального оплодотворе-
ния (в частности, интрацитоплазматическая инъекция спермато-
зоида — ИКСИ) и появление данных о возможности присутствия
зародышевых клеток в яичках пациентов с синдромом Клайнфел-
тера предопределили попытки применения метода искусственно-
го оплодотворения. Забор генетического материала производят
непосредственно из яичка. В отдельных случаях сперматозоиды
могут быть получены при биопсии яичка, причем даже у пациен-
тов с азооспермией.
Дальнейшее ведение
Гормональная терапия пациентов с синдромом Клайнфелтера
должна носить постоянный характер. Дозу препарата подбирают
индивидуально под контролем уровня тестостерона и ЛГ в сыво-
ротке крови.
Мониторинг пациентов с синдромом Клайнфелтера следует осу-
ществлять не реже 1 раза в 6–12 мес. Он должен включать следую-
щие исследования:
общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и ге-
•
матокрита;
712
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
гормональный анализ крови, включающий определение
•
тестостерона и ЛГ (повышенный уровень ЛГ на фоне ан-
дрогенотерапии свидетельствует о недостаточной дозе
вводимого андрогенного препарата). Гормональный ана-
лиз следует проводить на фоне лекарственной терапии за
1–2 дня до очередной инъекции андрогенного препарата;
денситометрию (для пациентов, у которых на момент поста-
•
новки диагноза были обнаружены остеопения или остеопо-
роз).
713
Глава 17
•
Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Глава 17
Аутоиммунные
полигландулярные синдромы
Аутоиммунные полигландулярные (полиэндокринные) син-
дромы — группа заболеваний, связанных с недостаточностью
одновременно двух и более эндокринных желез вследствие их ау-
тоиммунного поражения. Часто АПС сочетается с аутоиммунной
патологией неэндокринных органов.
Код МКБ-10
E31.0. Аутоиммунная полигландулярная недостаточность.
Классификация
АПС 1-го типа
(кандидополиэндокринный синдром; синдром
Уайтекера; APECED
— Autoimmune PolyEndocrinopathy, Candidiasis,
Ectodermal Dystrophy;
MEDAC
— Multiple Endocrine Deficiency
Autoimmune Candidiasis
). Характерна клиническая триада:
кандидоз кожи и слизистых оболочек;
•
гипопаратиреоз;
•
первичная НН.
•
Заболевание отличается клиническим полиморфизмом, оно
может проявляться множеством различных аутоиммунных пора-
жений как эндокринных, так и неэндокринных органов.
АПС 2-го типа
. Характерно сочетание первичной ХНН с АИТ
или диффузным токсическим зобом (синдром Шмидта) и/или с
СД 1-го типа (синдром Карпентера).
Этиология
АПС 1-го типа — моногенное аутосомно-рецессивное заболе-
вание вследствие мутаций гена
AIRE
(AutoImmune REgulator), ко-
дирующего белок аутоиммунного регулятора.
АПС 2-го типа — многофакторное заболевание с наследствен-
ной предрасположенностью. Существует ассоциация между АПС
2-го типа и экспрессией некоторых генов главного комплекса
гистосовместимости семейства HLA (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-
DQB1*2101 и др.).
714
Глава 17
•
Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Патогенез
Одна из самых популярных гипотез — отсутствие иммуноло-
гической толерантности к белкам органа-мишени специфических
клонов Т-лимфоцитов СD4
+
. Клетки таких клонов продуцируют
цитокины, приводящие к аутоиммунному воспалению и разруше-
нию органа.
Патогенез АПС 1-го типа связан с отсутствием или повреж-
дением белка аутоиммунного регулятора, очевидно, играющего
ключевую роль в формировании клеточного иммунитета и меха-
низмах иммунологической толерантности.
Клиническая картина
АПС 1-го типа
Первый признак — хронический кандидоз кожи и слизистых
оболочек (чаще в возрасте до 2 лет), вслед за которым развива-
ются гипопаратиреоз (чаще до 7–9 лет) и первичная НН (чаще
до 12 лет).
Классический клинический критерий
диагноза АПС 1-го
типа — наличие двух из трех заболеваний:
хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек;
•
гипопаратиреоза;
•
хронической первичной НН.
•
Если у пациента имеется родственник первой линии с установ-
ленным диагнозом АПС 1-го типа или характерными его симпто-
мами, достаточно одного из трех перечисленных признаков.
Дополнительные признаки
. У пациентов с АПС 1-го типа
возможны:
алопеция
•
;
мальабсорбция
•
;
АИТ;
•
пернициозная (B
•
12
-дефицитная) анемия;
СД 1-го типа;
•
первичный гипогонадизм;
•
аутоиммунный гепатит;
•
витилиго
•
, седые волосы;
кератоконъюнктивит, сухой кератит;
•
дисплазия зубной эмали;
•
гипоплазия ногтей;
•
аспления (гипоспления).
•
Новые симптомы заболевания могут присоединяться на про-
тяжении всей жизни. Периоды между возникновением новых
симптомов могут составлять от нескольких месяцев до несколь-
ких десятков лет.
Редкие клинические проявления у пациентов с АПС 1-го типа:
васкулиты;
•
гемолитическая анемия;
•
ревматоидный артрит;
•