Файл: endokrinologia.pdf

715

Глава 17  

•

  Аутоиммунные полигландулярные синдромы

тубулоинтерстициальный нефрит с развитием ХПН;

• 

метафизарная дисплазия.

• 

АПС 2-го типа

Первые симптомы АПС 2-го типа обычно развиваются после 

20 лет.

Основные клинические критерии

: сочетание первичной 

ХНН, хронического АИТ и СД 1-го типа.

Крайне редко аутоиммунный процесс приводит не к недоста-

точности, а к повышению функции ЩЖ, развитию диффузного 
токсического зоба. При АПС 2-го типа также могут быть симпто-
мы аутоиммунного поражения неэндокринных органов — целиа-
кии, пернициозной анемии, алопеции и др.

Диагностика

Анамнез

Следует уточнить семейный анамнез.
Аутоиммунное поражение органов обычно развивается по-

степенно, новые симптомы могут возникать на протяжении всей 
жизни, поэтому история заболевания является важным звеном 
своевременной диагностики.

Физикальное обследование

Измерение роста, массы тела (особенно у детей и подрост-

• 

ков) отражает адекватность заместительной терапии и тя-
жесть течения АПС.
Оценка полового развития должна быть проведена по шкале 

• 

Таннера.
Оценка кожных покровов позволяет выявить витилиго 

• 

(депигментированные пятна), наличие пигментаций (ха-
рактерны для НН), бледность (признак анемии), сухость 
(возможное проявление гипотиреоза).
Необходимо обратить внимание на состояние ногтей, волос 

• 

и слизистых оболочек (для выявления симптомов кожно-
слизистого кандидоза и алопеции).
Положительные симптомы Хвостека и Труссо характерны 

• 

для гипокальциемии и могут свидетельствовать о гипопара-
тиреозе.

Лабораторные исследования

Гипопаратиреоз. Оценивают уровень кальция и ионизиро-

• 

ванного кальция, фосфора и ПТГ в плазме крови.
НН. Оценивают содержание ионов калия и натрия, кортизо-

• 

ла и АКТГ, АРП в крови. На доклиническом этапе применя-
ют стандартный тест с определением кортизола до и после 
введения синтетического аналога АКТГ. Предпочтение от-
дают тетракозактиду короткого действия, но можно приме-
нять и пролонгированную форму (синактен-депо

♠

).

Гипотиреоз. Выявляют повышение уровня ТТГ в сочетании 

• 

с низким значением свободного Т

4

.

716

Глава 17  

•

  Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Функции половых желез. Оценку проводят на основании из-

• 

мерения уровня ЛГ, ФСГ (резко повышены при первичном 
гипогонадизме), тестостерона, эстрадиола (снижены).
Недостаточность гормона роста. У детей с задержкой роста 

• 

проводят стандартные СТГ-стимулирующие тесты.
СД. Проводят определение уровня глюкозы в плазме крови, 

• 

гликозилированного гемоглобина и стандартный перораль-
ный тест толерантности к глюкозе.
Функции печени. Определяют активность 

• γ

-глутамил-

транспептидазы, АЛТ, АСТ, ЩФ и выполняют протеино-
грамму.
B

• 

12

-дефицитная анемия. Проводят клинический анализ кро-

ви.
Аутоиммунная природа заболевания. Показано исследо-

• 

вание аутоантител к органам-мишеням. В реальной кли-
нической практике доступны лишь некоторые из этих 
исследований:

к микросомальной тиропероксидазе и к рецептору ТТГ в 

✧

ЩЖ;
GAD-, ICA-, IAA-клеток ПЖ.

✧

Методы молекулярно-генетической диагностики

Определение мутаций гена 

• 

AIRE

 не только подтверждает 

уже установленный на клиническом этапе диагноз, но и по-
зволяет поставить правильный диагноз до формирования 
типичной клинической картины.
ДНК-диагностику АПС 1-го типа рекомендуют всем паци-

• 

ентам с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболо-
чек, гипопаратиреозом и НН неустановленной этиологии, а 
также братьям и сестрам пациента.

Инструментальные исследования

УЗИ брюшной полости (для выявления признаков гепатита 

• 

и цирроза печени) и ЩЖ.
Эзофагогастродуоденоскопия (для выявления гастрита, эзо-

• 

фагита, грибкового поражения слизистой оболочки верхних 
отделов ЖКТ).
МРТ и КТ головного мозга (для выявления признаков гипо-

• 

питуитаризма и кальцинатов — синдром Фара).
Рентгенография кистей (для оценки костного возраста у де-

• 

тей с задержкой роста).
Любые необходимые в конкретном случае исследования.

• 

Дифференциальная диагностика

Известны несколько наследственных заболеваний, которые 

проявляются (в том числе) полиэндокринной недостаточностью.

Синдром IPEX (

• 

Immune dysfunction, Polyendocrinopathy, and 

Enteropathy, X-linked

) — Х-сцепленная полиэндокринопатия 

с иммунодефицитом и диареей. Заболевание характерно для 
мальчиков, так как наследуется по Х-сцепленному рецессив-

717

Глава 17  

•

  Аутоиммунные полигландулярные синдромы

ному типу и манифестирует в период новорожденности. Ти-
пичные проявления IPEX-синдрома:

тяжелая энтеропатия с диареей и нарушением всасыва-

✧

ния;
аутоиммунный СД;

✧

гипотиреоз;

✧

гемолитическая анемия;

✧

экзема;

✧

иммунодефицит.

✧

Пациенты погибают в течение первого года жизни при от-
сутствии иммуносупрессивной терапии.
Синдром Кернса–Сейра — заболевание, связанное с патоло-

• 

гией митохондриальной ДНК. Его признаки:

офтальмоплегия;

✧

пигментная дегенерация сетчатки;

✧

прогрессирующая слабость проксимальных мышц конеч-

✧

ностей.

Этот синдром может сопровождаться гипопаратиреозом, 
СД, гипогонадизмом.
Синдром POEMS (

• 

Polyneuropathy

 — полиневропатия, 

Organomegaly

 — органомегалия, 

Endocrinopathy

 — эндо-

кринопатия, 

Multiple myeloma

 — множественная миелома, 

Skin

 —поражения кожи) — заболевание со следующими 

симптомами:

прогрессирующей полинейропатией;

✧

органомегалией;

✧

эндокринными нарушениями (СД, гипогонадизмом);

✧

моноклональной гаммапатией (миеломной болезнью);

✧

изменениями кожи.

✧

Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD — 

• 

Diabetes 

Insipidus

, 

Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness

 — несахар-

ное мочеизнурение, СД, атрофия ЗН, глухота) — редкое 
наследственное заболевание, для которого характерно со-
четание СД и несахарного диабета, атрофии ЗН, нейросен-
сорной тугоухости.
Инсулинорезистентность типа В — редкое заболевание, ха-

• 

рактерными проявлениями которого являются инсулиноре-
зистентность вследствие присутствия антител к рецептору 
инсулина, 

acanthosis nigricans

 (чернеющий акантоз), а так-

же другие аутоиммунные заболевания (например, синдром 
Шегрена, алопеция), витилиго, системная красная волчан-
ка, АИТ. Данный вариант инсулинорезистентности может 
проявляться как СД, так и тяжелым гипогликемическим 
синдромом.

Лечение

Лечение симптоматическое. Основные принципы те же, что и 

для изолированных форм заболеваний. Некоторые особенности 

718

Глава 17  

•

  Аутоиммунные полигландулярные синдромы

лечения обусловлены сочетанием патологии нескольких органов 
и систем.

При одновременном выявлении НН и гипотиреоза необ-

• 

ходимо, в первую очередь, обеспечить ЗГТ глюко- и ми-
нералокортикоидами. Однако ЗГТ левотироксином может 
усугубить явления некомпенсированной НН и привести к 
развитию острого адреналового криза.
Для лечения гипопаратиреоза применяют препараты ги-

• 

дроксилированного витамина D и кальция. Дозы подбира-
ют индивидуально исходя из уровня кальция крови.
Глюкокортикоиды угнетают абсорбцию кальция в кишечни-

• 

ке. Это необходимо учитывать у пациентов с АПС 1-го типа 
(при сочетании гипопаратиреоза и НН). Если у пациента с 
гипопаратиреозом формируется НН, то уровень кальция в 
крови может в этот момент относительно возрастать, а доза 
витамина D — снижаться.
В тяжелых случаях синдрома мальабсорбции может возник-

• 

нуть необходимость применения высоких доз препаратов 
внутрь (на фоне диеты с ограничением жиров) и ферменто-
терапии. В редких случаях приходится прибегать к паренте-
ральному введению препаратов.
Для лечения кандидоза кожи и слизистых оболочек назна-

• 

чают флуконазол. Нежелательно применять кетоконазол, 
поскольку он угнетает синтез стероидных гомонов в над-
почечниках и половых железах и может спровоцировать 
острый адреналовый криз.

Дальнейшее ведение

Пациенты должны находиться под наблюдением врача-

эндокринолога и проходить регулярные обследования (1 раз в 
6 мес) в целях обнаружения вновь проявившихся нарушений 
для их своевременной компенсации и предотвращения развития 
опасных для жизни состояний, связанных с острой манифестаци-
ей НН, гипопаратиреоза, СД.

719

Глава 18  

•

  Синдромы множественных эндокринных неоплазий

Глава 18

Синдромы множественных 
эндокринных неоплазий

СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЭНДОКРИННЫХ 

НЕОПЛАЗИЙ 1-го ТИПА

Синонимы: синдром Вермера — симптомокомплекс, обуслов-

ленный опухолями или гиперплазиями в двух эндокринных ор-
ганах и более.

В зависимости от генетической основы заболевания и сочета-

ния поражений внутренних органов различают несколько вари-
антов синдромов МЭН. При синдроме МЭН 1-го типа наиболее 
часто поражаются околощитовидные железы, островки Лангер-
ганса ПЖ и клетки аденогипофиза.

О наследственном синдроме МЭН 1 можно говорить тогда, 

когда у пациента с данным заболеванием есть хотя бы один род-
ственник первой линии с одной из опухолей, характерной для 
синдрома МЭН 1.

Скрининг

Исследуют пациентов с синдромом МЭН 1 и их родственников 

первой линии.

Ежегодно определяют биохимические и гормональные по-

• 

казатели крови:

ионизированный кальций (после 8 лет);

✧

ПТГ (после 8 лет);

✧

гастрин и инсулин натощак (после 20 лет);

✧

хромогранин А и панкреатический полипептид (после 

✧

20 лет);

✧

пролактин и ИФР-1 (после 5 лет).

Инструментальные исследования проводят 1 раз в 3 года.

• 

МРТ головного мозга (после 5 лет).

✧

Сканирование тела с In-DTPA-октреотидом (после 

✧

20 лет).

Этиология и патогенез

Причина возникновения синдрома МЭН — генетические гер-

минальные мутации гена 

MEN1

, отвечающего за подавление роста 

опухолевых клеток и локализующегося на хромосоме 11 (11q13).