ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8036
Скачиваний: 16
75
Глава 2
•
Лабораторные методы диагностики
циррозе печени (хориокарциноме, пузырном заносе);
•
ожирении;
•
феминизации у детей.
•
Снижение:
при менопаузе;
•
первичном и вторичном гипогонадизме любого генеза.
•
Факторы, влияющие на результат
Повышение:
прием кломифена.
•
Снижение:
прием пероральных контрацептивов.
•
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Заболевания щитовидной железы
Аутоантитела к тиреоглобулину (норма — <100 мЕД/мл)
•
и тиреоидной пероксидазе (микросомальному ферменту;
норма — <30 мЕД/мл) определяют в сыворотке крови при
аутоиммунном гипертиреозе и аутоиммунном тиреоидите
(АИТ).
Определение аутоантител к рецептору ТТГ (норма —
•
<2 МЕ/л) выполняют для дифференциальной диагностики
диффузного токсического зоба, тиреотоксической аденомы
ЩЖ, функциональной автономии ЩЖ.
Заболевания поджелудочной железы
При наличии у пациента предрасполагающих факторов к раз-
витию СД 1-го типа определяют аутоантитела к аутоантигенам,
характерным для ПЖ: к инсулину,
β
-клеткам ПЖ, глутамат де-
карбоксилазе и тирозин фосфатазе. Определяют количественное
содержание антител в сыворотке крови. У здоровых лиц аутоан-
титела в сыворотке крови отсутствуют.
Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния
Для определения первичных и вторичных иммунодефицитных
состояний необходимо исследовать параметры клеточного и гу-
морального иммунитета (табл. 2-2), состояние фагоцитарной ак-
тивности нейтрофилов и моноцитов периферической крови.
Фагоцитарную активность клеток крови определяют по степе-
ни фагоцитоза
Staphylococcus aureus
в цельной крови в процентах.
В норме для нейтрофилов этот показатель составляет 70–95, для
моноцитов — 70–90%.
76
Глава 2
•
Лабораторные методы диагностики
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Малая дексаметазоновая проба
Малый тест Лиддла. Проводят для выявления эндогенной из-
быточной продукции кортизола.
Подготовка
За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов,
противосудорожных ЛС, рифампицина.
Методика
Вариант пробы по крови:
первый день — в 24:00 назначают 1 мг (2 таблетки) декса-
•
метазона внутрь;
второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа-
•
ния кортизола.
Вариант пробы по моче:
первый день — собирают суточную мочу;
•
второй день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет-
•
ка) каждые 6 ч;
третий день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет-
•
ка) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;
в суточной моче определяют содержание свободного корти-
•
зола.
Интерпретация
Снижение содержания кортизола в крови не более 50 нмоль/л
или свободного кортизола в моче не более 55 нмоль/сут (положи-
тельные пробы) в подавляющем большинстве случаев исключает
эндогенный гиперкортицизм. Если достоверного снижения со-
Таблица 2-2.
Нормальные показатели расширенной иммунограммы
Показатель
Норма, %
Норма,
клеток/мкл
СD3
+
Т-лимфоциты
72
±
7
1000–1800
CD4
+
Т-хелперы, индукторы
39
±
5
600–1100
СD8
+
Т-киллеры, супрессоры
23
±
5
400–800
Иммунорегуляторный коэффициент (CD4/CD8)
1,0–2,0
CD16
+
NK-клетки
12
±
6
200–400
CD56
+
NK-клетки, часть Т-лимфоциты
14
±
5
220–380
CD20
+
В-лимфоциты
9
±
6
100–300
CD23
+
активированные В-лимфоциты
3
±
3
200–400
CD38
+
В-лимфоциты, активированные лимфоциты
23
±
6
400–800
LT DR В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты,
моноциты
14
±
7
220–400
CD25-рецептор интерлейкина-2
0
±
2
CD5
+
/CD19
+
активированные В
1
-лимфоциты
0
77
Глава 2
•
Лабораторные методы диагностики
держания кортизола в крови и/или моче не происходит (отрица-
тельные пробы), требуется дальнейшее обследование.
Большая дексаметазоновая проба
Большой тест Лиддла. Используется для дифференциальной
диагностики между болезнью и синдромом Иценко–Кушинга.
Показания
Клиническая симптоматика гиперкортицизма, повышенная
суточная экскреция свободного кортизола с мочой и/или отрица-
тельной малой дексаметазоновой пробой.
Подготовка
За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов,
противосудорожных ЛС, рифампицина.
Методика
Вариант пробы по крови:
первый день — в 8:00 берут кровь для определения исходно-
•
го содержания кортизола; в 24:00 назначают 8 мг (16 табле-
ток) дексаметазона внутрь;
второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа-
•
ния кортизола.
Вариант пробы по моче:
первый день — собирают суточную мочу;
•
второй день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки)
•
каждые 6 ч;
третий день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки)
•
каждые 6 ч и собирают суточную мочу;
в суточной моче определяют содержание свободного корти-
•
зола.
Интерпретация
Положительная проба
: концентрация кортизола снижается
в плазме крови или в моче на 50% и более исходного содержания.
Это характерно для болезни Иценко–Кушинга.
Отрицательная проба
: снижение содержания кортизола в
крови или моче менее чем на 50% исходного уровня; наблюдается
при эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортициз-
ме надпочечникового генеза.
Осложнения
При проведении теста может повыситься артериальное давле-
ние (АД). При сопутствующем СД может увеличиться концентра-
ция глюкозы в крови.
Альтернативный метод
Проба с десмопрессином.
Маршевая проба
Ортостатическая проба. Цель — дифференциальная диагности-
ка между идиопатическим гиперальдостеронизмом и синдромом
Конна (солитарной альдостеронпродуцирующей аденомой над-
78
Глава 2
•
Лабораторные методы диагностики
почечника). Маршевая проба не позволяет дифференцировать
идиопатический гиперальдостеронизм от низкорениновой АГ.
Противопоказание
Некомпенсированная гипокалиемия (концентрация калия в
крови <3,5 мэкв/л).
Подготовка
Необходимо отменить прием ингибиторов ангиотензинпревра-
щающего фермента (АПФ), антагонистов ангиотензина II, НПВС,
диуретиков и
β
-адреноблокаторов за 2–4 нед, спиронолактона —
за 6–8 нед. В случае невозможности прекращения антигипер-
тензивной терапии можно использовать блокаторы кальциевых
каналов, которые в наименьшей степени влияют на концентра-
цию калия, а также биосинтез ренина и альдостерона.
Поскольку гипокалиемия может быть причиной низкой секре-
ции альдостерона, при подтвержденной гипокалиемии (концентра-
ции калия в крови <3,5 мэкв/л) следует предварительно восполнить
дефицит калия (диета, содержащая 200 мэкв/сут калия, в течение
5 дней или введение пациенту 60–120 мэкв/сут раствора калия
хлорида) и повторно определить концентрацию альдостерона.
Методика
В 8:00 после ночного (как минимум в течение 3 ч) пребывания
в горизонтальном положении у пациента берут кровь для опреде-
ления концентрации альдостерона и активности ренина плазмы
(АРП). Через 2–4 ч после вставания и нахождения пациента в
вертикальном положении повторно берут кровь.
Интерпретация
Положительная проба
. Концентрация АРП снижена исходно
и не повышается после маршевой пробы; содержание альдостеро-
на исходно повышено, в ходе пробы либо не изменяется (в 90%
случаев), либо незначительно повышается (менее чем на 30% ис-
ходных показателей), либо парадоксально снижается. Это харак-
терно для ПГА.
Отрицательная проба
.
Концентрации АРП и альдостерона
исходно нормальные, в ходе пробы оба показателя повышаются,
причем содержание альдостерона увеличивается не менее чем на
30% исходного уровня; характерно для лиц с нормальной секре-
цией альдостерона.
Концентрация АРП исходно снижена, но увеличивается при
проведении маршевой пробы, концентрация альдостерона ис-
ходно повышена, в ответ на ортостатическую нагрузку еще более
увеличивается (>30%). Характерно для идиопатического гипе-
ральдостеронизма с сохранной чувствительностью альдостерон-
продуцирующих клеток к ангиотензину II.
Факторы, влияющие на результат
Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II
повышают АРП, тогда как
β
-адреноблокаторы и НПВС снижают
активность ренина и, соответственно, альдостерона.
79
Глава 2
•
Лабораторные методы диагностики
Альтернативные методы
Определение соотношения между базальной концентрацией
альдостерона (А, нг/дл) и АРП (Р, нг/мл). Пациент в течение
предшествующих трех дней не должен ограничивать потребление
поваренной соли, а кровь следует брать только после того, как па-
циент в течение 2 ч будет сохранять горизонтальное положение.
Значение более 50 достоверно указывает на ПГА, тогда как соот-
ношение А/Р, равное 30–50, — результат сомнительный.
Если концентрацию альдостерона измеряют в пг/мл, а АРП —
в нг/(мл
×
ч), то рассчитывать соотношение между базальной кон-
центрацией альдостерона (А) и АРП (Р) следует по формуле:
{альдостерон (пг/мл) / АРП [нг/(мл
×
ч)]}
×
0,1.
Проба на толерантность к глюкозе
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ).
Показание
Обнаружение пограничных значений концентрации гликемии
натощак (содержание глюкозы в капиллярной крови от 5,5 до
6,1 ммоль/л).
Подготовка
Перед проведением теста необходимо голодать в течение 12 ч.
В течение трех предыдущих дней следует употреблять пищу с до-
статочным содержанием углеводов. За 3 дня до теста следует отме-
нить тиазидные диуретики, контрацептивы и глюкокортикоиды.
Методика
Пробу проводят утром. Определяют концентрацию гликемии
натощак. Пациенту дают выпить 75 г глюкозы, разведенной в
250–300 мл воды, в течение 5 мин. Через 2 ч повторно определя-
ют концентрацию глюкозы в крови. Во время проведения пробы
пациент должен придерживаться умеренной физической актив-
ности.
Интерпретация
Если через 2 ч после приема глюкозы уровень глюкозы в ка-
пиллярной или цельной венозной крови до 7,8 ммоль/л, то то-
лерантность к глюкозе нормальная; если больше 7,8 ммоль/л,
но меньше 11,1 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нарушена
(НТГ). Если больше 11,1 ммоль/л — имеется СД.
Факторы, влияющие на результат
Ложноотрицательный:
при нарушениях всасывания в кишечнике;
•
редуцированной диете;
•
интенсивной физической нагрузке накануне проведения
•
теста.
Ложноположительный (выраженная гипергликемия):
при тяжелых воспалительных и истощающих заболеваниях;
•