Файл: endokrinologia.pdf

80

Глава 2 

• 

 Лабораторные методы диагностики

стрессах;

• 

травмах;

• 

изменении нормального пассажа пищи и после операций на 

• 

желудке;
пептических язвах;

• 

остром периоде инфаркта миокарда.

• 

Проба с инсулиновой гипогликемией

Показания

Диагностика центральных (вторичной и третичной) форм над-

почечниковой   и СТГ-недостаточности при характерной клини-
ческой симптоматике или после оперативного вмешательства на 
гипофизе.

Противопоказания

СД 1-го типа, эпилепсия, ИБС, АГ, нарушения мозгового кро-

вообращения.

Подготовка

Компенсация сопутствующего гипотиреоза и/или гипогона-

дизма.

Методика

Утром натощак пациенту устанавливают катетер, через ко-

торый дважды (с интервалом 15 мин) исходно забирают кровь. 
Затем внутривенно вводят инсулин короткого действия (ИКД) 
из расчета 0,1–0,15 ЕД/кг массы тела, после чего кровь берут че-
рез 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Критерием правильного проведения 
пробы является достижение гликемии менее 2,2 ммоль/л; если 
показатели гликемии не снизились до этого уровня в ходе иссле-
дования — проба считается недействительной. Для диагностики 
НН в каждой пробе крови определяют АКТГ и кортизол, для диа-
гностики СТГ-недостаточности — содержание СТГ.

Интерпретация

После инсулиновой гипогликемии концентрации АКТГ выше 

150 пг/мл и кортизола выше 550 нмоль/л исключают гипокор-
тицизм. Если концентрации АКТГ и кортизола не достигают этих 
значений, диагностируют вторичный гипокортицизм.

Концентрация СТГ у здоровых людей увеличивается после по-

добной гипогликемии более 10 нг/мл. Если концентрация СТГ 
менее 3 нг/мл, говорят о полном дефиците СТГ, если от 3 до 10 
нг/мл — частичной (парциальной) СТГ-недостаточности.

Факторы, влияющие на результат

Декомпенсация сопутствующего гипотиреоза и/или гипогона-

дизма может снизить выброс СТГ даже у лиц с сохранной секре-
цией этого гормона.

Осложнения

Тяжелая гипогликемия, судорожный синдром, острая сердеч-

ная недостаточность (редко).

81

Глава 2 

• 

 Лабораторные методы диагностики

Альтернативные методы

Для диагностики центральной НН проводят:

тест с коротким 1–24 АКТГ;

• 

пробу с метирапоном (метопироном).

• 

Для диагностики СТГ-недостаточности проводят стимуляци-

онные пробы с аналогичными протоколами проведения и интер-
претацией, используя следующие ЛС:

соматолиберин — внутривенно вводят по 1 мкг/кг массы 

• 

тела;
аргинин — 30 г 5% раствора вводят внутривенно в течение 

• 

30 мин;
леводопа — принимают внутрь в дозе 500 мг;

• 

клонидин — принимают внутрь в дозе 0,15 мг/м

• 

2 

поверхно-

сти тела;
глюкагон — внутримышечно вводят 1 мг препарата (при 

• 

массе тела >90 кг — 1,5 мг).

Проба с голоданием

Проба с трехдневным голоданием (72 ч). Проводится для диа-

гностики инсулиномы. 

Подготовка

Необходимо отменить все медикаменты, кроме тех, которые 

назначены по абсолютным показаниям.

Методика

Срок начала голодания отмечают как время последнего приема 

пищи. Допустимо употребление только бескалорийных напитков, 
не содержащих кофеина. Пациент должен соблюдать обычную 
физическую активность.

Динамически одним и тем же методом исследуют содержание 

глюкозы, иммунореактивного инсулина, проинсулина и С-пептида 
в крови. Кровь берут (желательно с помощью катетера, введенно-
го в локтевую вену) каждые 2–6 ч, при снижении гликемии ниже 
3,4 ммоль/л — каждые 30–60 мин.

Если на фоне гликемии ниже 2,2 ммоль/л появляются симпто-

мы гипогликемии, производят последний забор крови и вводят 
внутривенно раствор глюкозы. Если симптомы гипогликемии 
не появляются, пробу прекращают через 72 ч. Более раннее пре-
кращение теста только на основании обнаружения низкой кон-
центрации глюкозы в крови при отсутствии гипогликемической 
симптоматики неправомерно и снижает диагностическую цен-
ность пробы.

Интерпретация

У здоровых лиц концентрация глюкозы в крови редко снижа-

ется ниже 2,8 ммоль/л. При этом отсутствуют симптомы гипогли-
кемии. Концентрации иммунореактивного инсулина, С-пептида 
и проинсулина за весь период голодания сохраняются на нижней 
границе нормы.

82

Глава 2 

• 

 Лабораторные методы диагностики

У больных с инсулиномой гипогликемическое состояние с па-

дением концентрации глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л разви-
вается обычно в течение первых 24 ч пробы, фиксируется высокая 
(>25 мкЕД/мл) концентрация инсулина, С-пептида и проинсулина.

Возможно дополнительное определение отношения кон-

центрации иммунореактивного инсулина (мгЕД/мл) к глюкозе 
(мг%). В норме оно менее 0,4, при инсулиноме — более 1,0.

Проба с октреотидом

Оценка эффективности и индивидуальной переносимости ок-

треотида.

Показание

Активная фаза  акромегалии.

Противопоказания

Желчнокаменная болезнь, СД, беременность.

Методика

Октреотид вводят подкожно по 50–100 мкг 3 раза в день в те-

чение 2 нед.

Интерпретация

При снижении уровня СТГ и/или ИФР-1 в сыворотке крови по 

сравнению с исходным более чем на 30% и отсутствии выражен-
ных побочных реакций продолжают лечение аналогами сомато-
статина пролонгированного действия.

Факторы, влияющие на результат

Исходная концентрация СТГ — более 50 нг/мл. Пролонгиро-

ванные формы аналогов соматостатина могут быть эффективны 
даже при отсутствии ответа на введение короткого октреотида.

Проба с синактеном короткого действия

Проба с синтетическим аналогом АКТГ (тетракозактидом, 

1–24 АКТГ, синкорпином). Золотой стандарт диагностики пер-
вичной или вторичной НН, применяется также для дифференци-
альной диагностики неклассической (постпубертатной) формы 
ВДКН с классической.

Методика

Исходно производят забор крови, затем пациенту вводят 

250 мкг синактена

♠

внутривенно (препарат разводят в 2–5 мл 0,9% 

раствора натрия хлорида, инфузию проводят в течение 2–3 мин) 
или внутримышечно. Через 30 и 60 мин повторно берут кровь.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизола, для 

дифдиагностики ВДКН — кортизола, 17-гидроксипрогестерона и 
дезоксикортикостерона, по показаниям — ДГЭА-С, тестостерона.

Интерпретация

В норме концентрация кортизола в ходе пробы превышает 

550 нмоль/л. Концентрация кортизола менее этого значения сви-
детельствует о НН.

83

Глава 2 

• 

 Лабораторные методы диагностики

В норме содержание 17-гидроксипрогестерона через 60 мин 

не превышает 10 нг/мл. При классической форме ВДКН кон-
центрация 17-ОП резко увеличивается (>25–50 нг/мл) на 
фоне незначительного повышения концентрации свободно-
го кортизола. При неклассической форме ВДКН концентрация 
17-ОП в крови после стимуляции, как правило, выше 10, но не 
превышает 15 нг/мл.

Возможно определение после стимуляции соотношения кон-

центраций 17-гидроксипрогестерона к дезоксикортикостерону, 
которое при дефиците 21-гидроксилазы всегда будет выше 12.

Факторы, влияющие на результат

Точность результата не зависит от времени суток и приема 

пищи.

При диагностике ВДКН у женщин пробу следует проводить в 

раннюю фолликулярную фазу.

Альтернативные методы

Для диагностики НН: определение содержания свободного 

кортизола в суточной моче, тест с инсулиновой гипогликемией, 
тест с метирапоном.

Тест с синактеном-депо

Диагностика НН и ВДКН.

Методика

Вариант пробы по крови:
В 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо

♠

, 

кровь берут перед инъекцией, через 10–12 ч и 24 ч после введе-
ния.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизо-

ла, для дифференциальной диагностики ВДКН — кортизола, 
17-гидроксипрогестерона и дезоксикортикостерона, по показани-
ям — ДГЭА-С, тестостерона.

Вариант пробы по моче (только для НН):

в 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо

• 

♠

, 

сбор суточной мочи для определения свободного кортизола 
до инъекции и в 1-е, 3-и и 5-е сутки после введения препа-
рата.

Интерпретация

По крови

. Аналогично пробе с синактеном

♠

 короткого дей-

ствия.

По моче

. У здоровых после инъекции увеличение содержания 

свободного кортизола в 3–5 раз во всех пробах; при первичной 
НН — отсутствие повышения или повышение содержания свобод-
ного кортизола только в течение первых суток после инъекции с 
дальнейшими низкими показателями; при вторичной НН — низ-
кое содержание свободного кортизола на 1–3-и сутки с дальней-
шим повышением на 3–5-е сутки.

84

Глава 2 

• 

 Лабораторные методы диагностики

Проба с десмопрессином

Проводится в рамках дифференциальной диагностики болезни 

 Иценко–Кушинга с кортикостеромой и синдромом эктопирован-
ной продукции АКТГ.

Противопоказания

Пожилой возраст, ИБС, глаукома.

Методика

Десмопрессин вводят внутримышечно в дозе 10 мкг. Исходно и 

через 30, 60, 90 и 120 мин после введения определяют концентра-
цию АКТГ в плазме крови.

Интерпретация

При болезни Иценко–Кушинга после введения десмопрессина 

концентрация АКТГ в крови значительно повышается (на 100% и 
более по сравнению с исходной). В других случаях концентрация 
АКТГ в крови существенно не изменяется (колебания содержания 
АКТГ 

≤

25–30%).

Осложнения

Возможны повышение АД, покраснение кожных покровов, 

диспепсические расстройства (тошнота, усиленная перистальтика 
кишечника).

Проба с метирапоном

Проводится для диагностики НН.

Методика

Пациент в 24:00 принимает внутрь метопирон в дозе 30 мг/кг 

массы тела вместе со стаканом молока. В 8:00 утра следую-
щего дня определяют концентрации свободного кортизола и 
11-дезоксикортизола.

Интерпретация

В норме в ответ на введение ЛС при условии сниже-

ния концентрации кортизола менее 140 нмоль/л концен-
трация АКТГ повышается более 150 пг/мл, а содержание 
11-дезоксикортизола — бо лее 200 нмоль/л. При вторичном ги-
покортицизме наблюдают отсутствие адекватного повышения 
концентраций 11-дезоксикорти зола и АКТГ на фоне указанного 
содержания кортизола.

Проба с глюконатом кальция

Диагностика медуллярного  РЩЖ.

Методика

Концентрацию кальцитонина определяют исходно и через 5, 

10 и 15 мин после внутривенного введения раствора кальция глю-
коната (15 мг/кг массы тела).