ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7780
Скачиваний: 16
90
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
тиреотоксикоз. При КТ с контрастированием в организм
✧
поступает до 2–3 мг свободного йода (в 10–40 раз больше
минимальной суточной потребности) и высвобождается
в первые сутки после исследования еще 3,5–5,0 мг;
аллергия на йодсодержащие ЛС.
✧
Подготовка
Специальной подготовки пациента к исследованию без кон-
трастирования не требуется.
Компьютерное томографическое исследование с внутривен-
ным контрастным усилением.
Информированное согласие пациента на исследование.
•
Оценка риска развития нефропатии, вызванной контраст-
•
ным веществом.
При нормальных функциях почек (уровень креатинина
✧
сыворотки крови
≤
130 мкмоль/л) нет противопоказаний
к контрастированию со стороны почек.
У пациентов с факторами риска рассчитывают клиренс
✧
креатинина по формуле Кокрофта–Гаульта: К
кр
(мл/мин) =
(140 – возраст пациента)
×
масса тела (кг)/[креатинин
сыворотки (мкмоль/л)
×
0,81 (у мужчин) или
×
0,85 (у
женщин)].
Группы больных по степени риска развития нефропатии,
✧
вызванной контрастным веществом:
высокого риска (клиренс креатинина <25 мл/мин, или
–
25–50 мл/мин, при других факторах риска);
умеренного риска (клиренс креатинина 25–50 мл/мин,
–
или 50–75 мл/мин, при других факторах риска).
У пациентов с высоким или умеренным риском нефропа-
✧
тии, вызванной контрастным веществом, решают вопрос
о возможности альтернативных методов визуализации
(УЗИ, МРТ).
Подготовительные мероприятия в случаях, когда нет воз-
•
можности выполнить альтернативные методы визуализа-
ции у больных с умеренным и высоким риском развития
нефропатии, вызванной контрастным веществом:
отмена НПВС и дипиридамола за 2–3 сут до исследова-
✧
ния;
отмена диуретиков и ингибиторов ацетилхолинэстеразы
✧
за 1 сут;
проведение внутривенной гидратации:
✧
пациентам с умеренным риском развития нефропатии,
–
вызванной контрастным веществом, осуществляют
внутривенную инфузию 0,9% раствора NaCl со скоро-
стью 1,0–1,5 мл/(кг
×
ч) (в зависимости от объема ин-
фузии), начиная за 4 ч до исследования и продолжая в
течение 8–12 ч после него;
91
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
пациентам с высоким риском развития нефропатии,
–
вызванной контрастным веществом, осуществля-
ют инфузию 0,9% раствора NaCl со скоростью 1,0–
1,5 мл/(кг
×
ч) (в зависимости от объема инфузии), на-
чиная за 12 ч до исследования и продолжая в течение
12–24 ч после него;
использование неионных контрастных средств [йодикса-
✧
нола (визипака
♠
)] в минимальном количестве;
прекращение приема метформина за 1–2 дня до исследо-
✧
вания и в течение 2 дней после него. Можно возобновить
прием ЛС, если уровень креатинина находится в преде-
лах нормы;
контроль содержания креатинина после исследования и
✧
продолжение гидратации до достижения исходных его
значений;
контроль диуреза (необходимо, чтобы количество выде-
✧
ленной мочи превышало таковое выпитой жидкости).
Профилактика тиреотоксикоза у пациентов с заболевания-
•
ми ЩЖ. Характер профилактических мероприятий зависит
от степени неотложности КТ.
Экстренная КТ:
✧
назначают перхлорат калия
–
*
в дозе 800 мг однократно
до исследования и по 300 мг 3 раза в день в течение
1–2 нед после исследования;
ИЛИ
тиамазол в дозе 30 мг однократно до исследования и в
–
последующие 4 нед в суточной дозе 30 мг.
Плановая КТ:
✧
назначают перхлорат калия
–
*
по 300 мг 3 раза в день
за сутки до исследования и по 300 мг 3 раза в день в
течение 1–2 нед после исследования;
ИЛИ
тиамазол в суточной дозе 30 мг за день до исследова-
–
ния и в такой же дозе в последующие 4 нед.
Контрастное усиление при КТ у больных папиллярным или
•
фолликулярным РЩЖ значительно снижает эффективность
радиойодтерапии (РЙТ) на протяжении 2–3 мес. Сцинти-
графия ЩЖ малоинформативна в течение 3–6 нед после КТ
с контрастным веществом.
Подготовка пациентов с аллергией к контрастным веще-
•
ствам:
назначают глюкокортикоиды (метилпреднизолон по 40–
✧
50 мг за 12 и 2 ч до исследования);
И/ИЛИ
антигистаминные средства (дифенгидрамин в дозе 50 мг
✧
внутривенно непосредственно перед исследованием).
*
Во многих странах, в том числе в России, препарат отсутствует. (
Примеч. ред.
)
92
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Интерпретация
Надпочечники в норме
Надпочечники — парный эндокринный орган, расположенный
в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек на
уровне XI–XII грудного позвонка. Возможны варианты располо-
жения надпочечников: высоко, вблизи печени, низко у ворот по-
чек и др.
На аксиальных срезах левый надпочечник чаще имеет треу-
гольную или инвертированную Y-образную, правый — линейную
форму (в виде стрелы, запятой). Длина надпочечников составля-
ет 2,1–2,8 см (может достигать 5 см); правый обычно несколько
длиннее левого, левый — несколько шире правого. Толщина вет-
вей, или ножек, левого надпочечника может составлять до 5–6 мм
на аксиальных срезах, ветвей правого — 3–5 мм.
На нативных КТ-срезах корковый, мозговой слой и капсула
надпочечников не визуализируются. Интенсивность и структура
тени надпочечников гомогенная, реже ячеисто-зернистая, мень-
ше интенсивности тени почек. Плотность надпочечников нахо-
дится в пределах 15–25 Н (единицы Хаунсфилда), контуры их
четкие, ровные, обычно отчетливо дифференцируются от окру-
жающих органов и тканей. Не исключено выявление добавочных
надпочечников, которые могут располагаться как внутри-, так и
забрюшинно.
Гиперплазия надпочечников
Диффузная гиперплазия надпочечников
характеризует-
ся увеличением одного или обоих надпочечников: утолщением
ножек, увеличением длины и плотности; структура может ста-
новиться негомогенной, а контур нечетким (морфологическая
картина соответствует мелкоузелковой гиперплазии). Выявляют
как при первичных, так и при вторичных поражениях надпочеч-
ников.
Первичное поражение надпочечников:
•
ВДКН (гиперплазия носит двусторонний характер, часто
✧
выявляют заметное опухолеподобное увеличение надпо-
чечников при сохранении их формы);
первичный идиопатический гиперальдостеронизм.
✧
Вторичное поражение надпочечников:
•
АГ;
✧
СПКЯ;
✧
болезнь Иценко–Кушинга (гиперплазию надпочечников
✧
выявляют в 70–75% случаев).
Узелковая гиперплазия надпочечников
— веретенообраз-
ное утолщение надпочечников с узелками (обычно >0,25 см) или
грубым опухолевидным изменением формы, неровными конту-
рами (макроузелковая гиперплазия).
Встречается у пациентов с болезнью Иценко–Кушинга (20–
25%), характеризуется аденоматозом в сочетании с гиперплазией
93
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
ткани надпочечников, чаще изменения более выраженны в левом
надпочечнике.
Аденомы надпочечников
Аденомы имеют округлую, овоидную или веретенообразную
форму (реже) и четкие, ровные контуры. Гетерогенное увеличе-
ние, неправильная форма или инфильтрации в соседние органы
характерны для метастатического поражения или рака надпочеч-
ников. Участки пониженной плотности, особенно в центральной
части, расценивают как распад. При отсроченном сканировании
с задержкой на 15 мин вымывание контрастного вещества менее
чем на 40% с большой степенью вероятности указывает на злока-
чественную природу образования.
Гормонально-активные аденомы
•
. В 65–85% случаев вы-
являют атрофию контралатерального надпочечника.
Кортикостерома (синдром Иценко–Кушинга
✧
) имеет
несколько неоднородную структуру, в большей части до-
вольно высокую плотность (25–45 Н), чередующуюся с
участками более низкой плотности.
Альдостерома (синдром
✧
Конна )
. Характерны гомо-
генная структура и довольно низкая плотность — менее
15–20 Н. Не столь контрастны, как другие аденомы; соз-
дается впечатление о нерезкой выраженности границ.
При контрастном усилении, в отличие от кист, плотность
их повышается на 10 Н и более.
Феохромоцитома
✧
. Характерна высокая плотность (15–
45 Н и более). Структура неоднородная, с участками по-
ниженной плотности, некроза, кистозных изменений и
кальцинатами. Отличительная особенность — хорошее
накопление контрастного вещества в артериальной и ве-
нозной фазе в той части новообразования, где нет участ-
ков некроза, кистозных изменений. При диагностике
вненадпочечниковых хромаффином (наблюдают множе-
ственную локализацию) проводят КТ брюшной и грудной
полости (параганглиомы чаще всего возникают в симпа-
тическом стволе парааортально, в органе Цукеркандля) и
КТ-ангиографию сонных артерий (хемодектомы).
Гормонально-неактивные образования надпочечни-
•
ков
. Чаще происходят из жировой ткани.
Липомы
✧
— состоят полностью из жировой ткани, плот-
ность обычно находится в пределах 20–90 Н, характерны
округлая форма, четкие и ровные контуры, гомогенная
структура.
Миелолипома (фибролипома) — за счет соединительнот-
✧
канных элементов имеет пеструю структуру, плотность в
пределах 10–60 Н.
Липоматоз
✧
— участки, полностью состоящие из жировой
ткани.
94
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Липосаркома — характерно преобладание жировой ткани
✧
в образованиях, которые имеют тяжистый или солидный
компонент мягкотканной плотности.
Непаразитарные кисты
Кисты имеют округлую или овоидную форму, четкие, ровные
наружный и внутренний контуры. Их содержимое гомогенное,
плотность обычно не превышает 15 Н, за исключением кист с вы-
сокой концентрацией белка, например, при нагноении, наличии
гемосидерина (плотность может достигать 35–40 Н); характерно
краевое обызвествление стенок. При внутривенном контрастиро-
вании кисты не накапливают контрастное вещество и плотность
их увеличивается не более чем на 5–8 Н за счет суммирующего
эффекта.
Истинные кисты:
•
эпителиальные;
✧
эндотелиальные.
✧
Ложные кисты:
•
вследствие кровоизлияния;
✧
лимфогенного происхождения.
✧
Эхинококковая киста
Характерны ровные стенки и довольно толстая оболочка
(2–4 мм), которая со временем обызвествляется. Часто опреде-
ляют перегородки с дочерними пузырями, в центральной части
которых плотность на 5–10 Н меньше, чем в материнской.
Гипокортицизм
Первичный
.
Чаще всего надпочечники уменьшены. У не-
которых пациентов выявляют только участки обызвествления
(КТ-плотность >90 H). При туберкулезном поражении обызвест-
вление обычно двустороннее, для кальцинированных казеозных
масс характерна крапчатая структура.
Обызвествление в надпочечниках может происходить при кро-
воизлияниях (в кисты, аденомы; при АГ; травмах надпочечников;
перенесенном синдроме Уотерхауса–Фридериксена и др.), жиро-
вом некрозе, болезнях накопления.
У больных первичным гипокортицизмом надпочечники могут
не визуализироваться, а в их проекции могут возникать объем-
ные образования (гистоплазмоз, лимфома, метастатические зло-
качественные образования).
Вторичный
. Надпочечники всегда уменьшены.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ГИПОФИЗА
МРТ — наиболее информативный метод лучевой диагностики,
позволяющий выявить даже самые незначительные структурные
изменения гипоталамо-гипофизарной системы и провести их то-
пическую диагностику.