ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7783
Скачиваний: 16
95
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Цель
Определение формы, размеров опухоли, ее структуры и взаи-
моотношения с окружающими анатомическими образованиями.
Показания
Симптомы эндокринных заболеваний, предположительно вы-
званных опухолевым или неопухолевым патологическим процес-
сом гипоталамо-гипофизарной системы.
Противопоказания
Абсолютные:
наличие искусственных водителей ритма;
•
наличие в теле металлических имплантов, осколков и дру-
•
гих металлических предметов.
Относительные:
беременность (I, II триместр);
•
крайне тяжелое состояние;
•
клаустрофобия;
•
эпилепсия;
•
невозможность пациента сохранять неподвижность.
•
Методика
Необходимо обеспечить неподвижность пациента во время ис-
следования.
Т
1
-взвешенные изображения (Т
1
-ВИ) дают возможность оце-
нить структуру адено- и нейрогипофиза, состояние воронки
гипофиза, а Т
2
-ВИ позволяют лучше выявить контраст между
мягкотканными структурами и ликворными пространствами, а
также определить латеральные границы турецкого седла и кавер-
нозные синусы.
Исследования с контрастным усилением выполняют с исполь-
зованием парамагнитного контрастного препарата в дозе 0,05–
0,1 ммоль/кг массы тела.
Интерпретация
МРТ гипофиза в норме
Во фронтальной плоскости форма гипофиза близка к прямоу-
гольной. Нижний контур повторяет форму дна турецкого седла,
верхний может быть выпуклым, вогнутым или горизонтальным.
В сагиттальной проекции гипофиз, как правило, имеет эллипсо-
идную форму; в большинстве случаев хорошо дифференцируют-
ся его передняя (изоинтенсивная) и задняя (гиперинтенсивная)
доли. Сагиттальный и поперечный размеры в большинстве слу-
чаев определяются размерами турецкого седла, в то время как
вертикальный размер — наиболее вариабельный и чаще всего из-
меняется при заболеваниях гипофиза; нормальный вертикальный
размер — обычно 4–8 мм. В период пубертата может наблюдаться
96
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
физиологическое увеличение вертикального размера до 9–10 мм,
в III триместре беременности и сразу после родов — до 12 мм.
На фронтальных срезах гипофиз обычно выглядит симме-
тричным, хотя допускается некоторая его асимметрия у здоровых
людей. Воронка гипофиза чаще всего расположена по средней
линии, в норме возможны небольшие ее отклонения, не сопрово-
ждающиеся изменениями структуры гипофиза и другими призна-
ками патологии гипоталамо-гипофизарной системы.
МРТ при опухолях хиазмально-селлярной области
Опухоли гипофиза по размеру:
микроаденома (<10 мм);
•
макроаденома (от 10 до 30 мм или с распространением за
•
пределы турецкого седла);
мезоаденома (разновидность макроаденомы, от 10 до 20 мм
•
в пределах турецкого седла);
гигантская аденома (>30 мм).
•
Кроме опухолей гипофиза наиболее часто встречают опу-
холи хиазмально-селлярной области: краниофарингиомы, ме-
нингиомы, герминомы. Для краниофарингиомы характерно
обызвествление с наличием глыбок извести различной величины
над турецким седлом, у входа в него, в самом седле.
Опухоли гипофиза по характеру распространения:
эндоселлярные — не выходящие за пределы турецкого сед-
•
ла;
супраселлярные — с ростом в супраселлярную цистерну, при
•
больших размерах возможны компрессия перекреста ЗН и
прорастание в третий желудочек;
параселлярные (латероселлярные) — рост в кавернозные
•
синусы;
инфраселлярные — рост в пазуху основной кости;
•
ретроселлярные — разрушение спинки турецкого седла и
•
прорастание в цистерну моста;
антеселлярные — в медиобазальные отделы лобных долей,
•
ячейки решетчатого лабиринта и носовые ходы.
Косвенные признаки опухоли гипофиза: очаговая неоднород-
ность структуры гипофиза, смещение воронки, асимметрия гипо-
физа, выбухание его контура, деформация дна турецкого седла.
Эти признаки не могут служить основанием для уверенной по-
становки диагноза; их следует анализировать наряду с особен-
ностями клинической картины и результатами динамического
наблюдения.
МРТ при синдроме пустого турецкого седла
Гипофиз истончен и распластан по дну турецкого седла за счет
пролапса цистерны перекреста в полость турецкого седла, на са-
гиттальных томограммах он имеет форму серпа толщиной менее
2–3 мм.
97
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
МРТ у пациентов с несахарным диабетом
Могут быть признаки опухолевого или воспалительного пора-
жения гипоталамо-гипофизарной системы.
При идиопатическом несахарном диабете в большинстве слу-
чаев при МРТ обнаруживают отсутствие гиперинтенсивного сиг-
нала от нейрогипофиза на Т
1
-ВИ.
МРТ у пациентов с СТГ-недостаточностью
Эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией адено-
•
гипофиза и гипоплазией или аплазией гипофизарной ножки
(40%);
гипоплазия гипофиза (28%);
•
синдром пустого турецкого седла (22%);
•
нормальное строение (10%).
•
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
МРТ — один из наиболее информативных методов лучевой
диагностики, позволяющих выявить патологические изменения
надпочечников и провести их топическую диагностику.
Показания
Симптомы эндокринных заболеваний, предположительно вы-
званные опухолевым или неопухолевым патологическим процес-
сом надпочечников.
Противопоказания и подготовка
См. «Магнитно-резонансная томография гипофиза».
Методика
Необходимо обеспечить неподвижность пациента во время ис-
следования.
Сканирование проводят в аксиальной и фронтальной плоско-
стях с толщиной среза 4–5 мм (чаще 5 мм) и получением Т
1
- и Т
2
-
взвешенных изображений, причем Т
2
-изображения обычно более
информативны.
Качество изображений значительно улучшается за счет син-
хронизации с дыхательными движениями или при использова-
нии методик с задержкой дыхания.
Интерпретация
МРТ надпочечников в норме
Форма надпочечников на МР-томограммах весьма разноо-
•
бразна: треугольная, V-, Y-образная, линейная и др.
Размеры надпочечников могут колебаться в широких пре-
•
делах. При этом оценивают не только линейные размеры
надпочечников, но и их толщину, обычно не превышающую
98
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
10 мм, а также толщину ножек, обычно не превышающую
5 мм.
Опухоли надпочечников
Кортикостеромы
.
МРТ при синдроме Иценко–Кушинга
позволяет обнаружить опухоль в 100% случаях. Для злокаче-
ственных опухолей характерны более значительные размеры и
неоднородность структуры с множественными кистозными по-
лостями.
Альдостеромы
. Характерны небольшие размеры, однородная
структура, изоинтенсивный сигнал на Т
1
- и Т
2
-взвешенных изо-
бражениях. Солитарные альдостеромы обнаруживают в
2
/
3
слу-
чаев, а диффузно-узелковую гиперплазию надпочечника — в
1
/
3
случаев.
Феохромоцитомы
. Характерен гиперинтенсивный сигнал на
Т
2
-взвешенных изображениях, для злокачественной опухоли ха-
рактерны более крупные размеры.
Альтернативные методы
Рентгеновская КТ
не уступает МРТ, а в ряде случаев и превос-
ходит ее при диагностике заболеваний надпочечников, особенно
при использовании современных мультисрезовых томографов с
широкими возможностями мультипланарной реконструкции изо-
бражений.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА
Менее информативное исследование по сравнению с МРТ и КТ
головного мозга.
Методика
Проекции рентгенографии турецкого седла:
боковые (правая и левая);
•
прямая лобно-носовая;
•
прямая задняя.
•
Дополнительно необходима боковая обзорная рентгенограмма
черепа, что позволяет оценить форму и размеры турецкого седла
(при сопоставлении их с размерами и формой черепа).
Интерпретация
Оценивают изменения формы, размеров и структуры стенок
турецкого седла.
Ранние симптомы развития опухоли гипофиза:
локальный остеопороз стенок турецкого седла;
•
тотальный остеопороз стенок турецкого седла без измене-
•
ния структуры костей свода черепа;
локальное или тотальное истончение костных стенок турец-
•
кого седла (атрофия);
99
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
неровность участка внутреннего контура костной стенки ту-
•
рецкого седла;
частичное или тотальное истончение клиновидных отростков.
•
Рентгенографические симптомы
Симптом двойных контуров дна и/или стенок турецкого седла
Если оба контура четкие и ровные, то вероятность патологи-
ческих изменений в гипофизе низкая; если же второй контур раз-
мытый и нечеткий, то возможны опухоль гипофиза или пустое
турецкое седло.
Обызвествленные образования
Обызвествленные гематомы (после травмы или родов, а также
при повышении АД) — неоднородные бесструктурные образова-
ния различной величины, с большой интенсивностью тени, чет-
кими, но неровными очертаниями. Расположены около дна или
стенок турецкого седла. При краниофарингиомах обычно видны
крупнопятнистые обызвествления с нечеткими контурами, рас-
положенные над, а изредка и под диафрагмой седла.
Могут быть видны обызвествления стенок сосудов, например
a
.
carotis interna
, которые имеют вид двух продольных полосок.
При туберкулезном менингите встречаются крупно- и мелко-
пятнистые обызвествления средней интенсивности в мелких ту-
беркуломах, расположенные выше диафрагмы турецкого седла.
Мелкокрапчатые обызвествления
небольшой интенсивности,
локализованные ниже диафрагмы седла, чаще наблюдаются при
опухолях гипофиза (в частности, при пролактиномах).
Часто возникают обызвествления твердой мозговой оболочки
(эндокраниоз ) в параселлярной области, позади спинки турецко-
го седла и обызвествления диафрагмы седла.
От обызвествлений внутри турецкого седла необходимо отли-
чать редкие остеомы стенки или дна седла, которые могут топи-
чески располагаться там же, где и кровоизлияния, но имеют иную
структуру и непосредственно связаны со стенкой седла.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
В норме принято различать три структурных типа костей.
Первый характеризуется крупнопетлистой структурой с хорошо
выраженными костномозговыми пространствами (остеопороти-
ческий тип). Прямой противоположностью ему считают остео-
склеротический тип. При этом наблюдают резко утолщенные,
грубые костные балки, пласты, межбалочные пространства не-
больших размеров. Между остеопоротическим и остеосклероти-
ческим существует промежуточный тип.
Показания
Подозрение на остеопороз.
•
Синдром гиперкортицизма.
•