ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7784
Скачиваний: 16
100
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Тиреотоксикоз.
•
СТГ-недостаточность.
•
Гипотиреоз.
•
ВДКН.
•
СД.
•
Акромегалия.
•
Пролактинома.
•
Подготовка
Накануне вечером назначают очистительную клизму с тани-
ном
♠
или симетикон внутрь.
Методика
Рентгенологическое исследование позвоночника проводят в
двух взаимно перпендикулярных проекциях, изредка добавляют
третью, косую проекцию (для выявления изменений в суставах
позвонков).
Интерпретация
По степени выраженности различают небольшой, умеренно и
резко выраженный остеопороз.
По распространенности выделяют местный, региональный, си-
стемный и генерализованный остеопороз.
Рентгенологические признаки остеопороза:
появление крупнопетлистого рисунка кости;
•
увеличение костномозгового канала;
•
истончение кортикального слоя, превращение его в губча-
•
тый;
подчеркнутость краев кортикального слоя.
•
По характеру рентгенологической картины различают диф-
фузный, пятнистый и гипертрофический остеопороз.
Пятнистый, или ноздреватый, остеопороз характерен для
гиперпаратиреоидной остеодистрофии (следует отличать от
метастатического процесса миеломной болезни), сохраняется
трабекулярно-балочная структура, отдельные очаги разрежения
имеют полигональную форму, их размеры составляют 1–4 мм.
Если их величина превышает 5 мм, то это указывает на возмож-
ный метастатический процесс, при этом форма очагов округлая,
трабекулярная структура не прослеживается.
Гипертрофический остеопороз наблюдают при анкилозах,
посттравматических изменениях, акромегалии, СТГ-дефиците;
костных балок мало, но некоторые из них утолщены, гипертро-
фированы.
В начале развития остеопороза в позвоночнике возникает вер-
тикальная исчерченность тел позвонков, далее обнаруживают
гомогенную структуру — симптом стеклянной рамы (симптом
Келера), затем — компрессионные переломы тел, клиновид-
ные позвонки (передние, задние, боковые), «рыбьи» позвонки.
101
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Уменьшение высоты тел позвонков ( бревиспондилия) в ряде слу-
чаев сопровождается платиспондилией (расплющиванием тел за
счет остеомаляции).
«Рыбьи» позвонки (характерны для гиперкортицизма) имеют
вид двояковогнутых тел позвонков (двояковогнутые лимбы тел).
Уменьшается высота тел позвонков, межпозвонковые простран-
ства расширяются, приобретая вид двояковыпуклых очертаний,
nucleus pulposus
хряща расширяется. Межпозвонковые диски ста-
новятся высокими, вздутыми, «баллонированными».
Процесс восстановления костной ткани при гиперкорти-
цизме — один из основных критериев, свидетельствующих об
улучшении течения болезни. Сначала репаративные изменения
возникают в нижних поясничных позвонках, постепенно рас-
пространяясь кверху: усиливается вертикальная исчерченность
позвонков, затем появляются грубые поперечные линии вдоль
замыкательных пластинок тел позвонков, процесс восстановле-
ния структуры тел позвонков идет от периферии к центру. У детей
отмечают увеличение высоты тел отдельных позвонков, а ширина
межпозвонковых дисков несколько суживается. Тела позвонков
приобретают двойные контуры, напоминая бутерброд (сэндвич).
Внутренние контуры таких позвонков соответствуют очертаниям
их тел до, а наружные — после лечения.
Остеопороз следует отличать от других состояний. Истин-
ная костная атрофия — истончение кости, то есть уменьшение
ее объема (не всегда патологический процесс). При остеопорозе
изменения касаются массы и плотности костного вещества, при
атрофии — размеров и объема кости как органа. Например, стар-
ческая (марантическая) атрофия костей — явление физиологи-
ческое, отражающее возрастную инволюцию, в основе которой
лежит недостаточное образование костной ткани. Атрофия кости
бывает двух видов — концентрической (рассасывание происходит
со стороны периоста, самостоятельная форма) и эксцентрической
(со стороны как периоста, так и эндоста, сочетается с остеопоро-
зом).
Сходную с остеопорозом рентгенологическую картину мож-
но наблюдать при остеомаляции. Процесс развивается часто при
дефиците витамина D. Нарушаются процессы минерализации ко-
сти, характеризующиеся накоплением повышенного количества
неминерализованного остеоида. При этом белковая матрица либо
не меняется, либо даже гипертрофируется. На рентгенограммах
остеомаляция имеет вид бесструктурных, слабовуалируемых
участков как бы тающего сахара, напоминающих паутину.
Дистрофические процессы в позвоночнике часто приводят к
развитию так называемых хрящевых грыж
Шморля, которые
обусловлены внедрением хрящевой ткани из межпозвонкового
хрящевого диска в губчатую ткань тела позвонка. Подобное вне-
дрение возможно при нарушении целостности замыкающей пла-
стинки.
102
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Часто встречающуюся заднюю грыжу диска на рентгенограм-
мах позвоночника обычно не обнаруживают в отличие от ком-
пьютерных и МР-томограмм.
В ряде случаев на компьютерной томограмме находят грыжи
тел позвонков из внедрившихся остатков мезенхимальной тка-
ни
chorda dorsalis
, создающих впечатление дефектов кости, — так
называемый вакуум-феномен. Остатки
chorda dorsalis
видны на
хороших структурных боковых рентгенограммах или компью-
терных томограммах в виде поперечных полосок просветлений
или линейных вдавлений в задних отделах тел позвонков.
Отличать от остеопороза следует остеодистрофию, сопрово-
ждающуюся спонтанным рассасыванием костей. Процесс обычно
носит региональный характер. При этом рассасываются отдель-
ные участки кости, а другие воссоздаются. Эти участки кости
имеют примитивное, бесструктурное, обломчатое строение. На
рентгенограммах находят грубые, плотные тяжи различной тол-
щины и длины, рассеянные на фоне диффузного или пятнистого
остеопороза, а также зоны остеолиза. Между отдельными скле-
ротическими очагами и неизмененной структурой могут наблю-
даться небольшие зоны просветлений.
При остеонекрозе на рентгенограммах омертвевший участок
кости (секвестр) на фоне остеопоротически измененного имеет
вид более интенсивного образования.
Гемангиома
позвоночника — доброкачественная сосудистая
опухоль, которую встречают в любом возрасте одинаково часто
у мужчин и женщин. На рентгенограммах вместо нормальной
структуры находят вертикально идущие (реже горизонтальные)
грубые толстые колонки и трабекулы. Изредка видны отдельные
округлые или овоидные кольцевидные просветления, окаймлен-
ные плотной костной границей. Боковые поверхности тел позвон-
ков выпуклы, они приобретают форму бочонка. Межпозвонковые
пространства не сужены. Поражаются обычно поясничные и ниж-
ние грудные позвонки.
При ВДКН, гипотиреозе, мраморной болезни и других забо-
леваниях обнаруживают уплотнение структуры костной ткани —
остеосклероз.
Наряду с диффузным остеосклерозом могут находить очаговые
изменения. Это, как правило, врожденное заболевание скелета —
остеопойкилия (синоним — врожденная пятнистая множествен-
ная остеопатия). Склеротические костные островки расположены
в губчатом веществе, костных балках, как бы являясь их продол-
жением, имеют величину от 2 до 10 мм. При гипертонической бо-
лезни изредка можно видеть очаговый остеосклероз.
В плане дифференциальной диагностики следует рассматри-
вать остеобластический вариант метастатического рака. Пора-
женный метастазом позвонок представляется склерозированным,
структурный рисунок кости теряется.
103
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
СЦИНТИГРАФИЯ ВСЕГО ТЕЛА
Сцинтиграфия всего тела у больных РЩЖ с изотопом
131
I —
уникальная возможность специфической диагностики метастазов
РЩЖ.
Обоснование
Метод основан на возможности накопления радиоактивного
йода функционирующими клетками метастазов РЩЖ после ее
хирургического удаления. Степень накопления йода зависит от
наличия в опухолевой ткани зрелых фолликулов и их количества.
Максимально
131
I накапливается в участках, близких по структу-
ре к нормальной ткани ЩЖ (высокодифференцированный па-
пиллярный и фолликулярный РЩЖ). Любая опухолевая ткань
усваивает йод в меньших количествах, чем здоровая, поэтому при
сохранении даже небольшого участка нормальной ткани возмож-
ность визуализации внетиреоидного накопления изотопа сохра-
няется только у небольшой части пациентов с метастазами (до
20%).
Слабый захват радиоактивного йода характерен для Хюртле-
клеточных карцином, низкодифференцированных вариантов
фолликулярного рака, а также некоторых вариантов папилляр-
ного рака (трабекулярно-солидный, диффузно-склерозирующий,
колонно- и высококлеточный).
Подготовка
Сцинтиграфию всего тела проводят после опорожнения моче-
вого пузыря и кишечника и тщательного мытья пациента.
Методика
Исследование проводят в передней и задней проекциях через
24 ч после приема диагностических (185–370 MBq, или 5–10 mCi)
и лечебных доз радиоактивного йода в положении пациента лежа
на спине с запрокинутой назад головой. Дополнительно делают
статические сцинтиграммы интересующих зон.
Интерпретация
Физиологическое распределение РФП характеризуется повы-
шенным накоплением в проекции остатков ЩЖ или слюнных
желез, ЖКТ и мочевого пузыря при неполном их опорожнении.
Степень включения изотопа в метастазы РЩЖ у одного и того же
больного может быть различной.
С большей вероятностью визуализируются большие очаги
с низкой концентрацией йода, чем маленькие очаги с высокой.
Значительный фон окружающих тканей может скрывать очаги
избыточного накопления
131
I, в ряде случаев обнаружить очаг с
малой концентрацией РФП можно только прицельной статиче-
ской сцинтиграфией подозрительной зоны.
104
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Для количественной оценки поглощения
131
I клетками опухоли
применяют относительную величину — процент накопления изо-
топа в очагах от общего счета всего тела. Этот метод позволяет
судить о степени включения изотопа в ткань метастазов незави-
симо от их локализации и размеров, а также об эффективности
проводимой терапии.
Ложноположительные результаты сцинтиграфии всего тела
могут быть связаны с задержкой йода или слюны в пищеводе на
уровне щитовидного хряща или яремной вырезки грудины. Воло-
сы и кожные покровы, испачканные потом, слюной, мочой, а так-
же перикардиальный выпот могут стать причиной неправильной
интерпретации результатов исследования. В некоторых случаях
радиоактивный йод диффузно накапливается в печени, молоч-
ных железах, больших почечных и яичниковых кистах, желчном
пузыре, симулируя поражение правой доли печени.
Иногда у одного и того же пациента йод интенсивно поглощают
не все метастазы, а лишь их часть (вследствие различного гисто-
логического строения). Это может быть связано с трансформаци-
ей некоторых дифференцированных метастатических очагов рака
в недифференцированные в процессе лечения радиоактивным йо-
дом, а также со смешанным строением карцином.
Наиболее надежный критерий излеченности метастазов — от-
сутствие накопления радиоактивного йода в ранее определяемых
очагах, а также низкая концентрация тиреоглобулина в крови.
Прекращение накопления изотопа в патологических очагах при
повышенной концентрации тиреоглобулина может свидетель-
ствовать о дальнейшем прогрессировании болезни.
При интерпретации данных сцинтиграфии всего тела необхо-
димо учитывать результаты рентгенологического, ультразвуково-
го, радиоизотопного исследований и особенности распределения
йода в организме.
Особенности
Сцинтиграфия всего тела с
131
I снижает эффективность после-
дующей РЙТ (вызывает эффект «оглушения» клеток, накаплива-
ющих радиоактивный
131
I, — так называемый станнинг-эффект).
Альтернативные методы
Сцинтиграфия с
123
I характеризуется лучшим разрешением
за счет отсутствия
β
-излучения и наличия только
γ
-излучения с
энергией, близкой к таковой технеция, не требует специальной
изоляции пациента, не снижает эффективность последующей
РЙТ. Протокол и интерпретация результатов сцинтиграфии с
123
I
аналогичны сцинтиграфии всего тела с
131
I. Исследование выпол-
няют через 24 ч после приема 5–10 mCi
123
I внутрь в передней и
задней проекциях на
γ
-камере с низкоэнергетическим коллима-
тором.