ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7787
Скачиваний: 16
105
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
СЦИНТИГРАФИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ
ЖЕЛЕЗ
Метод радионуклидной визуализации аденомы околощито-
видной железы.
Цель
Визуализация патологически измененных околощитовидных
желез для определения места оперативного вмешательства.
Показание
Затруднения в определении локализации околощитовидных
желез при планировании хирургического вмешательства, особен-
но в случаях атопии желез или если пациент уже перенес опера-
цию на шее.
Методика
Существует несколько методик сцинтиграфии околощитовид-
ных желез (табл. 3-1).
Самый простой протокол исследования околощитовидных же-
лез, получивший широкое распространение, — двухфазная сцин-
тиграфия с однократным введением MIBI, которая основана на
различной кинетике РФП в ЩЖ и околощитовидных железах.
После внутривенного введения MIBI вымывается из ЩЖ зна-
чительно быстрее по сравнению с патологически измененными
околощитовидными железами, что позволяет выделить две фазы
исследования: тиреоидную и паратиреоидную. Запись сцинти-
грамм первой фазы проводят через 20–30 мин, второй — через
1,5–2 ч после введения РФП. Сравнение изображений позволяет
отдифференцировать ЩЖ и околощитовидные железы.
Кроме статических сцинтиграмм при радионуклидном иссле-
довании околощитовидных желез с MIBI возможна однофотон-
ная эмиссионная томография, которая позволяет обнаружить
более мелкие патологические очаги и уточнить их локализацию.
MIBI все более широко используют для визуализации около-
щитовидных желез по сравнению с
201
Tl. Это обусловлено высокой
чувствительностью сцинтиграфии с MIBI, низкой дозой облуче-
ния, сравнительно небольшой стоимостью РФП и возможностью
получить его готовую форму
ex tempore.
Интерпретация
В норме на сцинтиграммах околощитовидные железы не вы-
являются из-за незначительного накопления в них РФП.
Патологически измененные околощитовидные железы при
первичном (аденоме, гиперплазии, раке) и третичном гиперпа-
ратиреозе накапливают РФП в количествах, достаточных для ви-
зуализации.
106
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Таблица 3-1.
Сравнение различных способов радионуклидных исследований околощитовидных желез
Признаки
201
Tl и
99m
T
c
Только
99m
T
c-sestamibi
99m
T
c-пертехнетат и sestamibi
123
I и
99m
T
c-sestamibi
Доза
201
Tl 2–3 mCi;
99m
Tc
5–20 mCi
MIBI 20–25 mCi
99m
Tc-пертехнетат 1–2 mCi; MIBI
20–25 mCi
123
I 0,2–1,0 mCi MIBI 20–25 mCi
Последовательность
изображений
Изображение шеи и грудной
клетки с
201
Tl;
изображение шеи с
99m
Tc; об-
работка изображений
Несколько проекций через
5 мин после инъекции; пло-
скостные изображения грудной
клетки спереди и сбоку; ОФЭКТ;
отсроченные изображения шеи
и грудной клетки
Передняя проекция через 15 мин
после введения пертехнетата;
изображения с MIBI; вычитание
изображений; изображение груд-
ной клетки; ОФЭКТ; отсроченные
снимки
Пероральное введение
123
I
за 4 ч до введения MIBI;
двухизотопное исследование
в разных проекциях; стати-
ческие снимки шеи и груди;
двухизотопная ОФЭКТ; отсро-
ченные снимки
ОФЭКТ*
Возможно только до введения
99m
Tc-пертехнетата
См. выше
См. выше
ОФЭКТ позволяет лучше
установить отношения между
ЩЖ и околощитовидными
железами
Преимущества
Простота, дешевизна
201
Tl от-
носительно MIBI в некоторых
случаях
Использование одного радиону-
клида; нет необходимости им-
мобилизации пациента; в любой
момент можно добавить иссле-
дование с
99m
Tc-пертехнетатом
Нет необходимости в длительной
иммобилизации; возможность
вычитания снимков и отсроченных
снимков
Проще производить вы-
читание снимков; ОФЭКТ
позволяет обнаружить более
мелкие очаги
Недостатки
Необходимость длительной
иммобилизации; изображения
низкого качества от
201
Tl
Низкая специфичность при об-
наружении гиперплазии и мел-
ких желез, можно пропустить
железы с быстрым вымывани-
ем препарата; при добавлении
пертехнетата возникает необхо-
димость в иммобилизации
Возможность получить субтрак-
ционное изображение только
в одной проекции; проверить
время вымывания MIBI бывает
невозможно из-за накопления
пертехнетата
Дороговизна и малодоступ-
ность
123
I
* ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная КТ
.
107
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Факторы, влияющие на результат
Пациента фиксируют, чтобы исключить движения во время
исследования. Следует отметить, что для корректной интерпре-
тации результатов необходимо добиваться одинаковой укладки
пациента на каждом этапе исследования.
Ложноположительные результаты могут быть при узловом об-
разовании в ЩЖ, активно захватывающем MIBI, что не позволяет
отличить его от аденомы околощитовидной железы, при тиреои-
дите Хашимото, метастазах и лимфоме.
СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Сцинтиграфия (сканирование) — единственный метод получе-
ния информации о функциональной активности ткани и анатомо-
топографических характеристиках ЩЖ.
Показания
Объемные образования на шее.
•
Подозрение на эктопию ткани ЩЖ.
•
Загрудинный зоб.
•
Подозрение на функциональную автономию ЩЖ.
•
Рецидив узлового зоба (одно- и многоузлового) после опе-
•
ративного вмешательства.
Необходимость оценки активности захвата изотопа как под-
•
готовки к проведению РЙТ.
Противопоказания
Беременность и кормление грудью.
Методика
В зависимости от поставленных задач используют различные
РФП. Названия изотопов и РФП, основные характеристики и
цели их использования приведены в табл. 3-2 и 3-3.
Изотоп
131
I в современных условиях применяют для определе-
ния способности ЩЖ аккумулировать йод из крови перед РЙТ
диффузно-токсического зоба.
Оптимальным РФП для диагностики заболеваний ЩЖ явля-
ется изотоп
123
I, однако высокая стоимость его циклотронного
получения и неудобство транспортировки в отдаленные от произ-
водителя клиники ограничивают широкое использование.
Для рутинной сцинтиграфии чаще используют
99m
Tc-пертех-
нетат, который не участвует в синтезе гормонов, поэтому время
его полувыведения из ЩЖ небольшое. Кроме того, благодаря от-
сутствию
β
-излучения и короткому времени полураспада лучевая
нагрузка на орган значительно ниже, чем при использовании изо-
топов йода.
108
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Таблица 3-2.
Применение радиофармпрепаратов
Радиофармпрепараты
Применение
99m
Tc -пертехнетат
Рутинная сцинтиграфия ЩЖ
123
I -йодид натрия
Сцинтиграфия ЩЖ при необходимости
исследования с йодом
131
I -йодид натрия
99m
Tc-MIBI (технетрил)
2-[фтор-18]фтор-2-дезокси-
D-глюкоза
Диагностика РЩЖ
127
I-йодид натрия (стабильный) Выявление узлов ЩЖ и супрессированной
тиреоидной ткани
67
Ga-цитрат галлия
Визуализация лимфомы ЩЖ, скрытого тиреоидита,
тиреоидной инфекции и амилоидоза
201
Tl -хлорид таллия
Диагностика РЩЖ, узлов, супрессированной
тиреоидной ткани
99m
Tc-ДМСА
99m
Tc-карбомек
Индикация медуллярного РЩЖ
Примечание
. Приведено с изменениями из книги «Радионуклидная диагностика
для практических врачей» под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. — Томск: SST,
2004.
Таблица 3-3.
Характеристики радиофармпрепаратов, используемых при сцинтиграфии
щитовидной железы
РФП
131
NaI
123
NaI
Na
99
TcO
4
99
Tc MIBI
Время
полураспада
8 дней
13 ч
6 ч
6 ч
Энергия
фотонов, keV
364
159
140
140
Доза, MBq (mCi)
0,3–1,2
(7–30)
3–16
(80–400)
37–74
1–2)
250–740
(8–20)
Способ введения
Внутрь
Внутрь
Внутривенно
Внутривенно
Время начала
исследования
после введения
Через 24 ч
От 3 до 24 ч
Через
15–30 мин
Через
60–90 мин
Специальная
подготовка
Отмена
йодсодержащих,
гормональных и
антитиреоидных
препаратов
Отмена
йодсодержащих,
гормональных и
антитиреоидных
препаратов
Не требуется
Не требуется
Сцинтиграфию ЩЖ проводят в передней проекции при поло-
жении пациента лежа на спине с запрокинутой головой, с валиком
под шеей.
При необходимости добавляют боковые и косые проекции или
цифровую однофотонную эмиссионную КТ.
Интерпретация
У здорового человека ЩЖ визуализируется в форме бабочки
или подковы. Она расположена выше яремной вырезки грудины
на 2–3 см. В редких случаях обнаруживают пирамидальную долю.
109
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Препарат в долях должен распределяться относительно равно-
мерно. Чаще всего правая доля несколько больше левой, и часть
накапливаемого в ней РФП может быть на 10–20% больше, чем
в левой. При исследовании с
99m
Tc-пертехнетатом видны слюнные
железы, иногда сосуды шеи, пищевод и фон. При эутиреозе актив-
ность тиреоидной ткани больше, чем слюнных желез.
Сцинтиграфия позволяет выявить узлы. В зависимости от сте-
пени аккумуляции ЛС узлы называют «горячими» и «холодны-
ми» — с повышенным и пониженным накоплением индикатора
соответственно.
«Горячий» очаг соответствует автономно функционирующе-
му узлу (токсической аденоме) или функциональной автономии,
при этом тиреоидная ткань почти не визуализируется либо слабо
контрастируется. В редких случаях «горячие» узлы выявляют при
злокачественном поражении ЩЖ с активными метастазами.
«Холодный» узел — участок нефункционирующей тиреоидной
ткани, киста, опухоль, рубцовые изменения или очаговый ти-
реоидит. При обнаружении «холодного» очага и подозрении на
рак для дифференциальной диагностики проводят исследование
с
99m
Tc-MIBI. Полученную сцинтиграмму сравнивают с результа-
тами исследований, проведенных с технецием или йодом. При
узловом зобе изображения идентичны, то есть в обоих случаях
определяются «холодные» очаги. При РЩЖ «холодные» очаги
по технецию или йоду чаще всего выглядят «горячими» по MIBI.
Кроме того, можно обнаружить регионарные и отдаленные мета-
стазы.
Факторы, влияющие на результат
Аномальная анатомическая локализация ЩЖ. Наиболее ха-
рактерные места эктопии органа:
задняя часть языка;
•
верхняя часть шеи;
•
средостение;
•
опухоли яичников.
•
ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самый эффективный метод дифференциальной диагностики
добро- и злокачественных поражений ЩЖ.
Дополнительные исследования полученного при биопсии ма-
териала (иммуноцитохимический анализ, полимеразная цепная
реакция) позволяют выявлять редкие опухоли ЩЖ, проводить
дифференциальную диагностику лимфомы с хроническим АИТ и
уточнять диагноз при неопределенных заключениях цитологиче-
ского исследования, таких как фолликулярная неоплазия.