ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7785
Скачиваний: 16
110
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Цели
Дифференциальная диагностика тиреоидных и внетирео-
•
идных поражений (околощитовидных желез, регионарных
лимфатических узлов).
Аспирация жидкости из кистозных полостей узлов с воз-
•
можным их склерозированием.
Показания
Все пальпируемые узлы ЩЖ более 1 см, в том числе случайно
выявленные при УЗИ (установление цитологического диагноза).
Узлы ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или случайно выявленные
при УЗИ в случае обнаружения подозрительных (суспициозных)
ультразвуковых признаков:
нечетких контуров узла;
•
центральной гиперваскуляризации образования;
•
точечных гиперэхогенных включений (микрокальцина-
•
тов).
Признаки узлов ЩЖ у пациентов с анамнестическими, клини-
ческими или лабораторными данными, свидетельствующими о
высокой вероятности развития рака.
Физикальные признаки (при наличии одного из указанных
•
признаков вероятность злокачественного поражения уве-
личивается в 7 раз; при выявлении у пациента двух и более
признаков вероятность обнаружения РЩЖ достигает прак-
тически 100%):
плотный узел ЩЖ;
✧
быстрорастущий узел ЩЖ;
✧
узел ЩЖ, фиксированный к соседним анатомическим
✧
структурам;
узел ЩЖ, сочетающийся с параличом голосовой склад-
✧
ки;
симптомы инвазивного роста опухоли в соседние анато-
✧
мические структуры шеи (дисфагия, дисфония).
Анамнестические данные (повышающие вероятность раз-
•
вития РЩЖ):
облучение головы и шеи в анамнезе;
✧
семейный анаменез РЩЖ;
✧
заболевания, ассоциированные с синдромами МЭН (ней-
✧
рофиброматоз, феохромоцитома, гиперпаратиреоз и
др.);
семейный аденоматозный полипоз ЖКТ и его подтипы
✧
(синдромы Гарднера, Туркота);
комплекс Карни, болезнь Коудена.
✧
Лабораторные признаки:
•
повышенный уровень кальцитонина крови (один из при-
✧
знаков медуллярного РЩЖ).
111
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Методика
Пациент находится в положении лежа на спине с валиком под
плечами, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры.
После обработки места пункции антисептическим раствором
под ультразвуковым контролем иглу вводят в узел, после чего
осуществляют аспирацию. Рекомендуют использовать 5–10-
миллилитровые шприцы с иглами 22–23G. После ТАБ необхо-
дима компрессия места прокола в течение 10–15 мин, чтобы
предотвратить кровоизлияние в ЩЖ.
Узловые образования часто имеют гетерогенную структуру,
поэтому может потребоваться несколько аспираций из одного и
того же узла для получения клеточного пунктата.
Около трети всех образований имеют кистозный компонент,
который образуется в результате ишемического некроза солид-
ных участков.
Полученный при ТАБ материал переносят на предметные стек-
ла (лучше со шлифованным краем) в виде однонаправленных
мазков. Далее препарат фиксируют в зависимости от планируе-
мого метода окрашивания.
Наиболее часто используют окраску по Папаниколау и Маю–
Грюнвальду–Гимзе. Окраска по Папаниколау позволяет более
четко оценить особенности ядерного хроматина, в том числе
внутриядерные цитоплазматические включения, характерные
для папиллярного рака. Кроме того, эта окраска помогает лучше
охарактеризовать коллоид. С другой стороны, лимфоидные клет-
ки лучше распознавать при окраске по Маю–Грюнвальду–Гимзе.
Ряд авторов рекомендуют использовать окраску по
Diff
-
Quick
,
если нужно срочно оценить адекватность полученного материала
сразу после пункции.
Пункцию повторяют в случае непригодности пунктата для ци-
тологического исследования.
Интерпретация
На основании цитологического исследования пунктатов фор-
мулируют цитологический диагноз:
узловой коллоидный зоб;
•
РЩЖ:
•
папиллярный;
✧
фолликулярный (в том числе из В-клеток),
✧
медуллярный;
✧
анапластический;
✧
фолликулярная неоплазия (опухоль, новообразование):
•
подозрительная в отношении малигнизации;
✧
В-клеточная;
✧
неопределенная;
✧
тиреоидит:
•
острый гнойный;
✧
112
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
подострый (де Кервена);
✧
хронический аутоиммунный;
✧
лимфома ЩЖ;
•
метастазы нетиреоидных опухолей.
•
При невозможности цитологической верификации делают
заключение о неинформативности пунктата с рекомендацией
повторить ТАБ. Любой описательный ответ цитологического
исследования пунктатов расценивают как неинформативный. В
данной ситуации необходимо проконсультироваться у независи-
мого морфолога или повторить биопсию в специализированном
учреждении.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Показания
Остеопороз.
•
Гиперкальциемия.
•
Прогрессирование мочекаменной болезни.
•
ХПН и хронический гемодиализ.
•
Повышение содержания ПТГ в крови.
•
Методика
Исследование выполняют в положении лежа на спине с запро-
кинутой головой, под плечи подкладывают валик. Используют
линейные датчики с частотой 7,5–13 МГц.
Для поиска эктопированных околощитовидных желез в верх-
них отделах переднего средостения применяют и конвексные дат-
чики с частотой 3,5–5,0 МГц.
Интерпретация
Околощитовидные железы в норме
Неизмененные околощитовидные железы вследствие малень-
ких размеров эхографически не определяются в большинстве слу-
чаев. Средние (нормальные) размеры околощитовидной железы
составляют 5
×
3
×
2 мм, количество — 4, но может варьировать от 3
до 12. В норме околощитовидные железы расположены на задней
поверхности ЩЖ: верхние — на уровне средней трети или на гра-
нице средней и нижней трети, значительно реже на уровне верх-
ней трети; нижние — на уровне нижней трети, у нижнего полюса,
немного ниже нижнего полюса.
Аномалии расположения околощитовидных желез
Эктопическая верхняя околощитовидная железа может нахо-
диться в заднем средостении позади или латерально от пищевода,
у верхнего полюса щитовидной железы.
Эктопическая нижняя околощитовидная железа может быть
смещена в переднее средостение при избыточной миграции вме-
113
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
сте с тимусом, находиться в ткани тимуса или оставаться очень
высоко на шее при дефектной миграции дериватов 3-го жабер-
ного кармана (даже выше верхних околощитовидных желез), на-
пример, в области сосудистого пучка.
К эктопиям относят и интратиреоидное расположение около-
щитовидных желез, что бывает крайне редко.
Изменения околощитовидных желез
Характерны для гиперпаратиреозов и синдрома МЭН 1 и
МЭН 2. Для синдрома МЭН 1 характерна гиперплазия всех око-
лощитовидных желез, при МЭН 2а в 60% случаев выявляют гене-
рализованную гиперплазию, как правило, всех околощитовидных
желез, реже — диффузно-узелковую гиперплазию и первично-
множественные аденомы на фоне диффузной гиперплазии, тре-
тичные аденомы.
Ультразвуковая картина увеличенных, типично расположен-
ных околощитовидных желез.
Форма
•
: для верхних околощитовидных желез характерна
веретенообразная, овальная форма; для нижних — оваль-
ная, округлая; удлиненная, ориентированная в краниокау-
дальном направлении; неправильная.
Контуры
•
: могут быть ровными, бугристыми.
Структура
•
: может быть однородной, неоднородной; при
больших размерах могут определяться анэхогенные жид-
костные зоны и мелкие кальцинаты.
Эхогенность
•
: всегда понижена.
Васкуляризация
•
: усиление
в аденомах часто выявляют при
цветном допплеровском картировании.
При УЗИ аденома и гиперплазированная околощитовидная
железа выглядят одинаково.
Эктопированная нижняя околощитовидная железа может
смещаться в переднее средостение, находиться в ткани тимуса. К
эктопиям относят и интратиреоидное расположение околощито-
видных желез, которое встречается крайне редко.
Изменения околощитовидных желез
Характерны для гиперпаратиреоза (первичного и вторично-
го) и синдрома МЭН 1 и МЭН 2. Первичный гиперпаратиреоз в
большинстве случаев обусловлен единичной аденомой околощи-
товидной железы, реже множественными аденомами и гиперпла-
зией всех околощитовидных желез.
Для вторичного гиперпаратиреоза характерна гиперплазия
всех околощитовидных желез, иногда с вторичными аденомами,
для синдрома МЭН — гиперплазия всех околощитовидных желез,
реже первично-множественные аденомы.
Ультразвуковая картина увеличенных околощитовидных же-
лез следующая.
Форма
: чаще овальная, может быть округлой, реже непра-
вильная.
114
Глава 3
•
Инструментальные методы диагностики
Контуры
:
чаще ровные, редко бугристые.
Структура
:
чаще однородная, возможно наличие жидкостных
зон и кальцинатов.
Эхогенность
: пониженная.
Васкуляризация
: хорошо выражена в большинстве случаев,
при цветовой допплерографии определяются сосуды как на пери-
ферии, так и в центральной части.
Эхографическая картина аденомы и гиперплазированной око-
лощитовидной железы идентична. Гормонально-активный рак
околощитовидной железы не имеет патогномоничных ультра-
звуковых признаков, дифференцировать его эхографически от
аденомы или гиперплазированной околощитовидной железы не-
возможно.
Факторы, влияющие на результат
Предшествующие операции на ЩЖ и околощитовидных же-
лезах, выраженная деформация шейного и грудного отделов по-
звоночника, сопутствующие заболевания ЩЖ со значительным
увеличением ее размеров могут затруднять ультразвуковую визу-
ализацию патологически измененных околощитовидных желез.
Альтернативные методы
Сочетанное применение высокоразрешающего УЗИ и сцинти-
графии с
99m
Tc-MIBI позволяет получать результаты, превышаю-
щие возможности каждого из этих методов по отдельности.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) имеет
преимущества перед УЗИ в диагностике эктопированных, патоло-
гически измененных околощитовидных желез.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показания
Пальпируемые образования ЩЖ.
•
Объемное образование в области шеи.
•
Контроль эффективности проводимого лечения.
•
Динамическое наблюдение после оперативных вмеша-
•
тельств.
Ультразвуковой контроль при пункционной биопсии не-
•
пальпируемых узловых образований и мелких узлов.
Интервенционные вмешательства под контролем ультра-
•
звука.
Эпидемиологические исследования в регионах с йодным де-
•
фицитом для выявления зависимости объема ЩЖ от уров-
ня йодного дефицита.