Файл: endokrinologia.pdf

115

Глава 3 

• 

 Инструментальные методы диагностики

Методика

Исследование выполняют в положении пациента лежа на спи-

не с подложенным под плечевой пояс валиком и запрокинутой го-
ловой. Обычно используют высокочастотные линейные датчики 
7,5–13 МГц, работающие в режиме реального времени. При боль-
ших размерах ЩЖ измерения можно проводить конвексными 
датчиками 3,5–5,0 МГц.

Щитовидная железа 

 расположена на передней поверхности 

шеи; определяется от щитовидного хряща до надключичной обла-
сти и состоит из двух долей и перешейка. Верхней границей ЩЖ 
выступает щитовидный хрящ, нижней — 5–6-й хрящ трахеи, пе-
решеек расположен на уровне 1–3-го или 2–4-го хряща трахеи.

Оценивают поперечные срезы обеих долей и перешейка, про-

водят измерения максимальных размеров ширины и толщины. 
Затем в продольной плоскости измеряют длину каждой из долей. 
Длина доли — расстояние между ее полюсами. Перешеек опре-
деляется кпереди от трахеи, толщина его не превышает 0,5 см. 
Пирамидальная доля может определяться при значительном уве-
личении ЩЖ.

Для вычисления объема ЩЖ используют метод, основанный 

на измерении толщины, ширины и длины каждой доли с учетом 
коэффициента для определения объема структур, имеющих фор-
му эллипса:

V = А 

×

 В 

×

 С 

×

 К,

где V — объем доли; А — ее толщина; В — ее ширина, С — ее длина; 
К — коэффициент, равный 0,479.

В норме объем ЩЖ (сумма объемов правой и левой долей) у 

женщин не превышает 18, у мужчин — 25 мл. Нижней границы 
нормы объема не установлено.

К признакам, оцениваемым при УЗИ железы, относят следую-

щие:

расположение;

• 

размеры;

• 

контуры (четкие, нечеткие; ровные, бугристые);

• 

эхо-структуру (однородную, неоднородную);

• 

эхогенность (пониженную, среднюю, повышенную);

• 

объемные образования, их размеры, контуры, эхогенность 

• 

и эхо-структуру;
взаимоотношение ЩЖ с окружающими структурами;

• 

состояние регионарных лимфатических узлов.

• 

В качестве дополнительных ультразвуковых критериев ис-

пользуют цветовое допплеровское картирование и импульсную 
допплерометрию.

116

Глава 3 

• 

 Инструментальные методы диагностики

Интерпретация

Неизмененная щитовидная железа

Характерны типичное расположение, четкие, ровные контуры, 

неувеличенные размеры, средняя эхогенность; эхо-структура мо-
жет быть как однородной, так и неоднородной.

Аномалии расположения

При дистопии тиреоидная ткань может располагаться по ходу 

щитовидно-подъязычного протока в любом месте от корня языка 
до загрудинной области. Выделяют следующие локализации: вы-
сокую язычную (подъязычную); предтрахеальную (предгортан-
ную); низкую частично или полностью загрудинную.

Эктопированная ткань определяется за пределами щитоподъя-

зычного протока. Ее можно обнаружить при изотопном исследо-
вании: в яичниках (

struma ovarii

), яичке (

struma testis

), перикарде 

(

struma pericardii

).

Для ультразвуковой картины при эктопии и дистопии харак-

терно наличие тиреоидной ткани неоднородной структуры, по-
ниженной эхогенности в нетипичном месте с конфигурацией, 
отличной от таковой нормальной ЩЖ. При эктопии и дистопии 
существует повышенный риск малигнизации.

Аномалии размеров

Аплазия — полное отсутствие тиреоидной ткани. При эхогра-

фии, как и при радиоизотопной сцинтиграфии, тиреоидная ткань 
не визуализируется.

При гемиагенезии определяют одну из долей в типичном месте; 

при этом эхо-структура соответствует нормальной железе; объем 
доли, как правило, увеличен.

Для гипоплазии характерно уменьшение размеров одной или 

обеих долей ЩЖ, эхо-структура неоднородная, эхогенность сред-
няя или несколько снижена.

Диффузный нетоксический зоб 

При зобе небольших размеров сохраняется нормальная струк-

тура средней эхогенности, при больших размерах — ровные, чет-
кие контуры, неоднородная структура за счет чередования зон 
средней и повышенной эхогенности. Довольно часто появляются 
очаговые изменения в виде мелких гипо- или анэхогенных зон.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Главный эхографический признак аутоиммунных заболеваний 

ЩЖ — снижение эхогенности (диффузное или очаговое).

Диффузный токсический зоб

Диффузное увеличение размеров;

• 

ровные, четкие контуры;

• 

неоднородная эхо-структура, умеренно пониженная эхоген-

• 

ность.

Встречаются варианты с очаговым снижением эхогенности.

117

Глава 3 

• 

 Инструментальные методы диагностики

При цветовом допплеровском картировании отмечают диф-

фузную гиперваскуляризацию ЩЖ — так называемый феномен 

thyroid inferno

. При допплерографии — увеличение систолической 

скорости кровотока. При достижении ремиссии отмечают сниже-
ние систолической скорости кровотока.

Хронический аутоиммунный тиреоидит 

Признаки гипертрофического варианта:

выраженное снижение эхогенности;

• 

неоднородная структура, появление дольчатости, обуслов-

• 

ленное развитием фиброзной ткани, визуализирующейся в 
виде гиперэхогенных линейных структур.

При атрофическом варианте — гипоэхогенные участки на фоне 

фиброзной ткани (повышенной эхогенности), отмечается резкое 
уменьшение размеров.

Существует эхографический вариант АИТ с очаговым пора-

жением ЩЖ (гипоэхогенные зоны без четких контуров на фоне 
нормальной структуры средней эхогенности).

Послеродовой тиреоидит

 рассматривают как разновидность 

хронического АИТ, он характеризуется теми же признаками. При 
цветовом допплеровском картировании — низкая васкуляриза-
ция.

Аутоиммунные заболевания могут сочетаться с узловым зобом 

и карциномами.

Острый и подострый тиреоидит

Острый (гнойный) тиреоидит 

В патологический процесс может быть вовлечена как одна, так 

и обе доли.

Эхографические признаки:

увеличение доли (долей);

• 

появление зон пониженной эхогенности без четких конту-

• 

ров.

Процесс может прогрессировать и приводить к образованию 

абсцессов, эхографическая картина которых характеризуется на-
личием жидкостных образований неправильной или округлой 
формы с утолщенной капсулой и неоднородным содержимым.

Подострый тиреоидит 

Увеличение размеров (преимущественно переднезаднего) 

• 

одной или обеих долей, а также перешейка в зависимости от 
степени поражения.
Нечеткие контуры: капсула, которая в норме определяется 

• 

в виде непрерывной гиперэхогенной линейной структуры, 
перестает дифференцироваться.
Структура железы неоднородная.

• 

Появляются гипо- и реже анэхогенные зоны без эффекта 

• 

дорсального усиления: с нечеткими контурами, неправиль-
ной формы в одной или обеих долях. При тотальном пора-
жении железа становится гипоэхогенной.

118

Глава 3 

• 

 Инструментальные методы диагностики

В первые 2–3 нед заболевания определяются мелкие пара-

• 

трахеальные лимфоузлы, которые перестают визуализиро-
ваться после начала терапии.

Динамические изменения на фоне терапии подострого тиреои-

дита глюкокортикоидами:

через 2–3 нед от начала лечения уменьшаются размеры ЩЖ 

• 

и гипоэхогенных зон, капсула становится четкой;
эхо-структура может восстановиться полностью либо 

• 

остаться гипоэхогенной, длительность изменений варьиру-
ет от 3 до 6 мес, в редких случаях — до года и более;
при рецидивирующем течении на фоне улучшения ультра-

• 

звуковой картины вновь появляются все перечисленные 
признаки.

При цветовом допплеровском картировании — отсутствие кро-

вотока в гипоэхогенных зонах и нормальный кровоток в сохран-
ной окружающей ткани. В процессе восстановления структуры 
наблюдается усиление кровотока в пораженных зонах.

Узловой и многоузловой зоб

Эхографическая картина многоузлового з оба характеризуется 

образованиями округлой или овальной формы с четкими, ровны-
ми контурами. Эхогенность может быть средней, пониженной и 
повышенной, структура — солидной или смешанной с анэхоген-
ными зонами, которые представляют собой участки кровоизлия-
ния или дегенеративные изменения.

Нередко определяют гиперэхогенные включения с акустиче-

ской тенью, обусловленные кальцинатами.

Некоторые узлы полностью или частично окружены гипоэ-

хогенным ободком, или 

halo

, который указывает, что существует 

граница раздела между узлом и тиреоидной тканью; он может со-
ответствовать капсуле, локальному воспалению или отеку; не яв-
ляется признаком доброкачественности узла. Многоузловой зоб 
может представлять собой конгломерат образований (конгломе-
ратный узловой зоб).

Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы

Бывают как единичными, так и множественными. Определя-

ются как образования округлой или овальной формы с четкими 
контурами. Эхогенность чаще пониженная, но может быть сред-
ней и повышенной. При цветовом допплеровском картировании 
чаще определяют выраженную васкуляризацию по периферии 
образования, иногда и без признаков кровотока. Для автономных 
аденом характерна гиперваскуляризация как по периферии, так и 
в центральной части.

Достоверных критериев, позволяющих отличить доброкаче-

ственные образования от злокачественных, нет. Эхографические 
признаки, подозрительные на возможность малигнизации:

119

Глава 3 

• 

 Инструментальные методы диагностики

контуры образования нечеткие, неровные, прерывистые;

• 

пространственная ориентация опухоли (часто наблюдается 

• 

преобладание толщины над шириной);
солидный характер и низкая эхогенность опухоли;

• 

микрокальцинаты (большие кальцинаты и кальцинаты в 

• 

капсуле узла типичны для всех видов узлов);
мелкие кальцинаты в солитарном узле у пациента моложе 

• 

40 лет (высокий риск).

При РЩЖ важно выявить поражение регионарных лимфати-

ческих узлов. Характерны следующие признаки:

округлая форма, соотношение длина/ширина менее 1,5;

• 

исчезновение изображения ворот лимфатического узла;

• 

микрокальцинаты внутри узла (при папиллярном и медул-

• 

лярном РЩЖ).