Файл: endokrinologia.pdf

120

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Глава 4

Фармакотерапия

САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация

По основному механизму гипогликемического действия.

Инсулины.

• 

ЛС, повышающие секрецию инсулина (секретагоги):

• 

производные сульфонилмочевины (ПСМ) (глибенкла-

✧

мид, гликлазид, гликвидон, глимепирид, глипизид, хлор-
пропамид);
меглитиниды (натеглинид, репаглинид).

✧

ЛС, преимущественно повышающие чувствительность пе-

• 

риферических тканей к инсулину (сенситайзеры):

бигуаниды (метформин);

✧

тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон

✧

*

).

ЛС, нарушающие всасывание углеводов в кишечнике:

• 

ингибиторы 

✧

α

-глюкозидазы (акарбоза, миглитол

℘

).

Инкретиномиметики:

• 

агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (эксе-

✧

натид, лираглутид

℘

);

ингибиторы дипептидилпептидазы типа IV (ситаглип-

✧

тин

℘

, вилдаглиптин

℘

).

Аналоги амилина (прамлинтид

• 

℘

).

Сравнительная характеристика эффективности и пере-

• 

носимости различных сахароснижающих препаратов по 
сравнению с немедикаментозным лечением представлена 
в табл. 4-1.

Таблица 4-1.

 Сравнительная характеристика эффективности и переносимости различных 

сахароснижающих препаратов по сравнению с немедикаментозным лечением

Методы 

воздействия

Снижение 

Нb

А1с

 при 

монотера-

пии, %

Преимущества

Недостатки

Диета и 
физические 
нагрузки

1–2

Низкая стоимость, 
отсутствие побочных 
эффектов, снижение 
массы тела

У большинства пациентов 
неэффективна уже в течение 
1-го года

* С 2010 г. препарат сохранен на рынке США, но его использование в Европе пре-
кращено. (

Примеч. ред.

)

121

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Инсулины

1,5–2,5

Максимальная 
эффективность, 
невысокая 
стоимость, 
улучшение 
липидного профиля

П/к введение, частота 
введения до 3–4 раз в сутки, 
необходимость частого 
контроля гликемии, риск 
гипогликемии, увеличение 
массы тела

ПСМ

1,5

Невысокая стоимость Риск гипогликемии, 

увеличение массы тела

Меглитиниды

1,0–1,5

Малая 
продолжительность 
действия

Риск гипогликемии, 
увеличение массы тела, 
высокая стоимость, частота 
приема — 3 раза в сутки

Бигуаниды

1,5

Невысокая стоимость Побочные эффекты со 

стороны ЖКТ

Тиазолидиндионы

0,5–1,4

Улучшение 
липидного профиля

Задержка жидкости, 
увеличение массы тела, 
высокая стоимость

Ингибиторы

α

-глюкозидазы

0,5–0,8

Не увеличивают 
массу тела

Побочные эффекты со 
стороны ЖКТ, частота 
приема — 3 раза в сутки, 
высокая стоимость

Агонисты 
глюкагоно-
подобного 
пептида-1

0,5–1,0

Снижение массы 
тела

П/к введение, побочные 
эффекты со стороны 
ЖКТ, высокая стоимость, 
недостаточный опыт 
использования

Ингибиторы 
дипептидил-
пептидазы типа IV

0,5–0,7

Не увеличивают 
массу тела

Повышение риска инфекций 
респираторного тракта, 
высокая стоимость, 
недостаточный опыт 
использования

Аналоги амилина

0,5–1,0

Снижение массы 
тела

П/к введение, частота 
введения — до 3 раз в 
сутки, побочные эффекты 
со стороны ЖКТ, высокая 
стоимость, недостаточный 
опыт использования

Инсулины 

Генно-инженерный человеческий инсулин — средство выбора 

для инсулинотерапии.

Классификация

По происхождению.

Человеческий инсулин

• 

 получают двумя способами: по-

лусинтетическим (путем ферментно-химической замены 
аминокислоты в свином инсулине) и биосинтетическим (с 
помощью генно-инженерных технологий).

Бычий инсулин

• 

 (на сегодняшний день практически не 

применяют).

Свиной инсулин

• 

 (отличается от человеческого одной ами-

нокислотой, от него тоже постепенно отказываются).

Окончание табл. 4-1

122

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

По длительности действия.

Инсулины ультракороткого действия (ИУД).

• 

Инсулин аспарт.

✧

Инсулин глулизин.

✧

Инсулин лизпро.

✧

Инсулины короткого действия (ИКД).

• 

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженер-

✧

ный).
Инсулин растворимый (человеческий полусинтетиче-

✧

ский).
Инсулин растворимый (свиной).

✧

Инсулины средней продолжительности действия (ИСД):

• 

Инсулина-цинк (свиного) комбинированного суспензия.

✧

Инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) ком-

✧

би нированного  суспензия.
Инсулина-цинк (человеческого полусинтетического) ком-

✧

би нированного  суспензия.
Инсулин-изофан (свиной).

✧

Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный).

✧

Инсулин-изофан (человеческий полусинтетический).

✧

Инсулины длительного действия (ИДД):

• 

Инсулин гларгин.

✧

Инсулин детемир.

✧

Инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) 

✧

кристаллического суспензия.

Комбинированные (двухфазные) инсулины:

• 

Инсулин растворимый (человеческий генно-инже нер ный)/

✧

инсулин-изофан (человеческий генно-инже нер ный).
Инсулин аспарт двухфазный.

✧

Инсулин лизпро двухфазный.

✧

Механизм действия и фармакологические эффекты

Инсулин — гормон полипептидной природы, состоит из 51 

аминокислотного остатка — двух цепочек аминокислот, соеди-
ненных двумя дисульфидными мостиками. В физиологических 
условиях 

β

-клетки островков Лангерганса ПЖ секретируют про-

инсулин, который после отщепления C-пептида превращается в 
активный инсулин. Секрецию эндогенного инсулина активируют 
увеличение гликемии, действие инкретинов, стимуляция блуж-
дающего нерва и влияние других факторов.

Инсулин начинает действовать при связывании со своим мем-

бранным рецептором на поверхности клеток-мишеней.

Важнейший эффект инсулина — снижение гликемии за счет 

стимуляции поглощения (утилизации) периферическими тканя-
ми глюкозы, а также подавление глюконеогенеза и гликогено-
лиза.

Инсулин воздействует на функции практически всех органов и 

тканей организма, однако наиболее важные мишени для его дей-
ствия — печень, мышечная и жировая ткани.

123

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Влияние на печень:

• 

активация синтеза гликогена и подавление гликогеноли-

✧

за;
подавление кетогенеза (образования кетоновых тел из 

✧

жирных кислот и аминокислот);
подавление глюконеогенеза;

✧

активация синтеза триглицеридов и липопротеинов 

✧

очень низкой плотности (ЛПОНП).

Влияние на мышечную ткань:

• 

активация синтеза белков (за счет увеличения транспор-

✧

та аминокислот внутрь тканей и возрастания количества 
активных рибосом);
активация синтеза гликогена (за счет увеличения транс-

✧

порта глюкозы внутрь клеток и активации гликогенсинта-
зы одновременно с подавлением гликогенфосфорилазы).

Влияние на жировую ткань: угнетение липолиза и стимуля-

• 

ция липогенеза (что приводит к снижению концентрации 
свободных жирных кислот в плазме крови).

Фармакокинетика

Препараты инсулина обычно вводят подкожно, хотя ИКД 

можно при необходимости (в ургентных ситуациях, во время 
оперативных вмешательств и т.д.) вводить внутримышечно и 
внутривенно. Скорость всасывания инсулина в кровь из места 
подкожного введения играет ключевую роль в фармакокинетике 
ЛС и зависит от ряда факторов:

типа инсулина;

• 

места инъекции;

• 

скорости местного кровотока;

• 

местной мышечной активности;

• 

дозы введенного инсулина.

• 

Кроме того, при неправильной технике выполнения инъекции 

пациенты могут ввести себе инсулин не подкожно, а внутримы-
шечно, что приводит к значительно более быстрому всасыванию. 
От скорости всасывания зависят время начала и длительность 
действия препаратов инсулина (табл. 4-2; рис. 4-1).

Таблица 4-2.

 Некоторые фармакокинетические параметры препаратов инсулина

Лекарственное средство

Способ 

введения

Начало 

действия

Пик 

действия, ч

Длительность 

действия, ч

Инсулин аспарт

П/к

10–20 мин

1–3

3–5

Инсулин глулизин

П/к

10–20 мин

0,5–1,5

3–5

Инсулин лизпро

П/к

10–20 мин

0,5–1,5

3–5

Инсулин ингаляционный

Ингал.

30 мин

2–2,5

6–8

Инсулин растворимый

П/к

30–45 мин

1–4

5–8

Инсулин растворимый

В/в

0–10 мин

0,5

1

Инсулин-изофан

П/к

1–2 ч

4–12

10–24

124

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Инсулина-цинк кристал-
лического суспензия

П/к

4–6 ч

16–18

20–36

Инсулин гларгин

П/к

1ч

Нет 

24

Инсулин детемир

П/к

2–4 ч

Не выражен

До 24

Быстрее всех всасываются ИУД. По сравнению с обычным ин-

сулином скорость их всасывания почти в 3 раза выше. ИУД (в от-
личие от ИКД) можно вводить непосредственно перед едой (или 
при необходимости сразу после еды), а не за 15–30 мин до еды.

Из препаратов ИСД в основном используют изофан-инсулины, 

которые содержат белок протамин, замедляющий всасывание ин-
сулина из места введения. Изофан-инсулины содержат инсулин и 
протамин в эквивалентных количествах, что позволяет смешивать 
их с ИКД в любых пропорциях без изменения скорости абсорбции 
из единого подкожного депо для каждого ЛС в отдельности.

Новые ИДД (гларгин и детемир) выгодно отличает от преды-

дущих (изофан-инсулина) особая кинетика всасывания, которая 
позволяет избежать пиков концентрации ЛС в крови и поддер-
живать равномерную физиологичную базальную инсулинемию. 
Обычно инсулин гларгин вводят 1 раз в день.

Рис. 4-1. 

Профили действия препаратов инсулина.

Окончание табл. 4-2