ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7796
Скачиваний: 16
125
Глава 4
•
Фармакотерапия
Лечение препаратом детемир в комбинации с пероральными
гипогликемическими препаратами также рекомендуется начи-
нать с одного раза в сутки. Если детемир используется как часть
базис-болюсного режима, его следует назначать 1 или 2 раза в
день исходя из потребности пациента. В отличие от других ИДД
детемир практически не вызывает прибавки массы тела.
Факторы, влияющие на фармакокинетику препаратов инсу-
лина:
доза инсулина (чем больше доза, тем медленнее всасывание
•
и дольше действие);
место инъекции (скорость всасывания возрастает: бедро >
•
плечо > живот);
путь введения (при внутримышечном введении всасывание
•
быстрее, чем при подкожном, но длительность действия ко-
роче);
липодистрофии или липомы;
•
локальная температура (скорость всасывания значительно
•
возрастает при ее повышении);
мышечная работа или массаж (увеличивают скорость вса-
•
сывания).
Обычно инсулин вводят под кожу живота, плеча или бедра.
Следует отметить, что при инъекции в бедро всасывается лишь
75% инсулина по сравнению с инъекцией под кожу живота. В свя-
зи с этим рекомендуют ИУД и ИКД вводить под кожу живота, а
ИСД и ИДД — плеча или бедра.
При подкожном введении большой дозы ИУД и ИКД всасы-
вание также замедляется, поэтому в таких случаях лучше сделать
сразу две инъекции в два разных места.
В настоящее время активно внедряют в практику препараты
инсулина с упрощенными (более удобными для больных) путями
введения. В США разрешен к применению в клинической практике
генно-инженерный человеческий инсулин для ингаляционного вве-
дения. Начало действия этого инсулина (30 мин) соответствует ИУД,
а пик (2–2,5 ч) и длительность (6–8 ч) действия — ИКД. В кровоток
всасывается примерно
1
/
6
вдыхаемой дозы (от 1 до 6 мг).
Показания
СД 1-го типа;
•
кетоацидоз различной степени тяжести;
•
комы (кетоацидотическая, лактатацидотическая, гиперос-
•
молярная);
тяжелые, особенно гнойные инфекции;
•
хронические рецидивирующие заболевания в стадии обо-
•
стрения (туберкулез, панкреатит, пиелонефрит и др.);
тяжелые диабетические микроангиопатии (с нарушением
•
функции органа);
неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных
•
сахароснижающих препаратов (Hb
A1c
— >7,5%, гликемия
натощак — >8 ммоль/л);
126
Глава 4
•
Фармакотерапия
панкреатэктомия;
•
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
•
инфаркт миокарда;
•
оперативные вмешательства;
•
значительная потеря массы тела за короткий промежуток
•
времени.
Тактика назначения
Традиционная
•
инсулинотерапия
основана на введении
ежедневно с помощью минимального количества инъек-
ций (обычно две в день) одной и той же дозы инсулина.
Как правило, для этого используют стандартные готовые
смеси ИКД и ИСД, например в соотношении 30:70. При-
близительно
2
/
3
суточной дозы вводят утром перед за-
втраком,
1
/
3
— вечером перед ужином. Питание пациента,
физические нагрузки и в целом распорядок дня привязаны
к назначенной схеме инсулинотерапии и не могут варьи-
роваться пациентом, в противном случае возникает риск
развития гипогликемии. В настоящее время традиционная
инсулинотерапия показана лишь лицам пожилого возрас-
та, умственно неполноценным или пациентам в тяжелом
состоянии, требующим постоянного ухода. У молодых и
социально активных пациентов традиционная инсулино-
терапия не позволяет сохранить удовлетворительное ка-
чество жизни. Кроме того, с помощью постоянной дозы
инсулина трудно достичь хорошей компенсации заболе-
вания, поскольку в этом случае изменения потребности в
инсулине в течение дня не соответствуют таковым концен-
трации препаратов инсулина.
Интенсивная
•
(базисно-болюсная)
инсулинотерапия
в
большей степени соответствует физиологической секреции
инсулина. При этом базальную потребность в инсулине обе-
спечивают две инъекции ИСД (утром и вечером), а пище-
вую (болюсную) секрецию инсулина замещают инъекциями
ИКД перед каждым приемом пищи. Дозу ИКД рассчитывает
сам пациент в зависимости от количества углеводов, кото-
рые он собирается употребить в пищу, и имеющегося уровня
гликемии. Разумеется, интенсивная инсулинотерапия воз-
можна лишь после специального обучения пациента. Она
позволяет добиться хорошей компенсации СД и эффектив-
но предупреждает развитие поздних осложнений заболева-
ния у больных СД 1-го типа.
При гипергликемии (>6,5 ммоль/л) перед приемом пищи
дозу инсулина повышают для коррекции уровня гликемии (из
расчета, что 1 ЕД инсулина снижает уровень глюкозы крови на
2 ммоль/л).
Расчет ориентировочной суточной потребности при сахарном
диабете представлен в табл. 4-3.
127
Глава 4
•
Фармакотерапия
Таблица 4-3.
Расчет ориентировочной суточной потребности в инсулине при сахарном
диабете 1-го типа
Стадия заболевания
Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг
массы тела*
Дебют СД (первые 1–2 года)
0,5–0,6
«Медовый месяц»
0,1–0,2
Длительный СД (>5 лет)
0,7–1,0
Декомпенсация (кетоацидоз)
1,5–2,0
Пубертат
1,0–2,0
* Для каждого пациента потребность в инсулине определяют индивидуально. Коррекцию
дозы инсулина осуществляют ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии
в течение суток (натощак и через 2 ч после еды). Ориентировочное распределение дозы
инсулина: перед завтраком и обедом —
2
/
3
; перед ужином и сном —
1
/
3
суточной дозы.
Расчет ориентировочной болюсной потребности в инсулине
при сахарном диабете 1-го типа представлен в табл. 4-4.
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии при сахарном диа-
бете 1-го типа представлены в табл. 4-5.
Таблица 4-4.
Расчет ориентировочной болюсной потребности в инсулине при сахарном
диабете 1-го типа
Прием пищи
Средняя доза инсулина короткого действия/инсулина
ультракороткого действия перед приемом пищи, единиц
инсулина на 1 хлебную единицу
Завтрак
1,5–2,0
Обед
0,8–1,2
Ужин
1,0–1,5
Таблица 4-5.
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа
Перед завтраком
Перед обедом
Перед ужином
Перед сном
ИКД (ИУД) + ИСД
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
ИСД
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
ИСД
ИКД (ИУД) + ИСД
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД) + ИСД
—
ИКД (ИУД) + ИСД
ИКД (ИУД) + ИСД
ИКД (ИУД)
ИСД
ИКД (ИУД) + ИДД*
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
—
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
ИКД (ИУД)
ИДД*
* В настоящее время в качестве ИДД используют, главным образом, гларгин и детемир.
В силу очень короткой продолжительности действия ИУД
(около 3–4 ч) вероятность развития гипогликемии до следующе-
го приема пищи невелика. Использование ИУД перед основным
вечерним приемом пищи также снижает риск развития ночной
гипогликемии. И в то же время (по причине малой продолжитель-
ности действия) ИУД лучше не принимать пациентам, у которых
промежуток между приемами пищи превышает 4 ч.
Если ЛС принимают перед едой с большим содержанием жи-
ров, возрастает вероятность развития постпрандиальной гипогли-
кемии, так как жиры удлиняют время пищеварения в желудке.
128
Глава 4
•
Фармакотерапия
Всего одна инъекция в сутки ИДД гларгина лучше имитирует фи-
зиологическую базальную секрецию инсулина по сравнению с тра-
диционными ИДД. При введении гларгина на ночь реже возникают
ночная гипогликемия и утренняя гипергликемия перед завтраком.
При развитии у пациента кетоацидотической комы лечение
осуществляют ИКД, вводимыми внутривенно или внутримышеч-
но. Параллельно обязательно проводят регидратационную тера-
пию и коррекцию гипокалиемии, которая возникает в ответ на
введение больших доз инсулина.
Лечение СД, возникшего вследствие панкреатэктомии или за-
болеваний экзокринной части ПЖ, практически не отличается от
такового СД 1-го типа и основано на инсулинотерапии.
Наиболее часто необходимость применения инсулинов у боль-
ных СД 2-го типа
возникает, когда с помощью максимальных
суточных доз пероральных сахароснижающих препаратов не уда-
ется достичь стойкой удовлетворительной компенсации заболе-
вания. Это бывает обусловлено:
развитием резистентности к ПСМ;
•
прогрессированием инсулинрезистентности;
•
формированием абсолютного дефицита инсулина.
•
Например, у пациентов старше 28–30 лет возникающий СД
обычно трактуют как СД 2-го типа и компенсируют в течение не-
скольких лет с помощью пероральных сахароснижающих препара-
тов. Однако в дальнейшем у некоторых пациентов (особенно у лиц
без ожирения) заболевание на фоне пероральных сахароснижаю-
щих препаратов декомпенсируется, так как на самом деле это мед-
ленно прогрессирующий СД 1-го типа (LADA
— Latent Autoimmune
Diabetes in Adults
)
.
Формальные критерии, позволяющие установить
абсолютный дефицит инсулина в этом случае, следующие:
прогрессирующее снижение массы тела;
•
кетоацидоз;
•
уровень C-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне
•
введения глюкагона.
При отсутствии абсолютного дефицита инсулина назначают
комбинированную терапию ИСД (или ИДД) и пероральными саха-
роснижающими препаратами (табл. 4-6, 4-7). При этом часто доста-
точно всего одной инъекции ИСД или ИДД (на ночь или утром).
Наиболее распространенные комбинированные препараты ин-
сулина представлены в табл. 4-8.
Таблица 4-6.
Комбинация инсулинотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов
при сахарном диабете 2-го типа
Этап
Вид инсулина
Варианты назначения
1
Только базальный
инсулин
1 инъекция ИСД вечером (реже утром), или
2 инъекции ИСД утром и вечером, или
1 инъекция аналога ИДД вечером (реже утром), или
2 инъекции аналога ИДД утром и вечером
Смешанный
инсулин
1 инъекция готовой смеси ультракоротких и
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД
и НПХ-инсулинов перед завтраком или ужином
129
Глава 4
•
Фармакотерапия
2
Базальный
инсулин + ИКД
(раздельно или
в виде готовых
смесей)
2 инъекции ИСД + ИКД перед завтраком и ужином
(классическая традиционная терапия), или
2 инъекции готовой смеси ультракоротких и
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД
и нейтрального протамина Хагедорна (НПХ)-инсулинов
(перед завтраком и ужином), или
2 инъекции ИСД (или 1 инъекция аналога ИДД) + ИКД
перед одним (главным) приемом пищи
3
Отмена
пероральных
сахароснижающих
препаратов
Режим
многократных
инъекций
(интенсифи-
цированная
инсулинотерапия)
2 инъекции ИСД или 1 или 2 инъекции аналога ИДД +
ИКД перед завтраком, обедом и ужином
Режим
многократных
инъекций готовых
форм инсулина
3 инъекции готовых смесей ультракоротких и
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД
и НПХ-инсулинов перед завтраком, обедом и ужином
Режим
многократных
инъекций перед
едой
Инъекции ИКД перед завтраком, обедом и ужином без
продленного инсулина
При невозможности достичь целевых показателей гликемии
или уровня Hb
A1c
не более 7% в течение трех месяцев необходим
переход от одного вида терапии к следующему.
При неэффективности комбинации ИСД (или ИДД) и перо-
ральных сахароснижающих препаратов больного СД 2-го типа
переводят на монотерапию инсулином (по традиционной или
интенсивной схеме). Необходимо добиваться как можно лучшей
компенсации заболевания, особенно у молодых пациентов, что
предупреждает и замедляет прогрессирование поздних диабети-
ческих осложнений.
Больного СД 2-го типа также следует перевести на инсулиноте-
рапию в следующих случаях:
при хирургических вмешательствах;
•
острых сердечно-сосудистых нарушениях (инфаркте мио-
•
карда, инсульте);
тяжелых инфекционных заболеваниях;
•
развитии гиперосмолярной и лактат-ацидотической комы
•
или прекомы;
быстром прогрессировании поздних осложнений СД (тя-
•
желом течении диабетической ретинопатии и нейропатии,
уменьшении скорости клубочковой фильтрации менее
60 мл/мин в рамках диабетической нефропатии).
Окончание табл. 4-6