Файл: endokrinologia.pdf

130

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Таблица 4-7.

 Ориентировочные стартовые дозы инсулинов и принципы их коррекции при 

сахарном диабете 2-го типа

Стартовая доза, ЕД

Коррекция дозы

ИСД

Смешанный 

инсулин 30/70

ИКД

8–12

12

6

+2–4 ЕД каждые 2–3 дня до достижения целевых 
показателей гликемии:
– натощак (<6,5 ммоль/л);
– через 2 ч после еды (<9 ммоль/л)

Таблица 4-8. 

Наиболее распространенные комбинированные препараты инсулинов

Состав

Соотношение

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)/
инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)

15/85, 25/75, 30/70, 
50/50

Инсулин аспарт двухфазный

30/70

Инсулин лизпро двухфазный

25/75, 50/50

При

беременности

. Пероральные сахароснижающие препа-

раты не рекомендуют беременным женщинам, поэтому инсулин — 
единственное сахароснижающее средство в данной ситуации.

Гестационный  СД 

(

ГСД

) сначала компенсируют с помощью 

диетотерапии. При неэффективности диетических мероприятий 
необходимо назначить инсулинотерапию, причем идеальный 
вариант — интенсивная схема. При наличии у беременной СД в 
анамнезе (любого типа) интенсивная инсулинотерапия — метод 
выбора, так как только она способна предотвратить неблагопри-
ятное воздействие гипергликемии на организм матери и ребенка.

Традиционно введение инсулина осуществляют с помощью ин-

сулиновых шприцев (используют флаконы с концентрацией ин-
сулина 100 ЕД/мл).

Все большее распространение приобретают шприц-ручки, в ко-

торых применяют картриджи по 3 мл (с концентрацией инсулина 
100 ЕД/мл). Картриджи нужно использовать только со шприц-
ручками соответствующих фирм-производителей.

Для достижения эффекта инсулинотерапии пациент должен 

быть хорошо обучен правильной технике выполнения инъекций 
инсулина, включающей следующее.

ИКД следует вводить за 30 мин до приема пищи (при необ-

• 

ходимости — за 40–60 мин).
ИУД вводят непосредственно перед приемом пищи (в край-

• 

нем случае, во время или сразу после еды).
ИКД рекомендуют вводить глубоко в подкожную клетчатку 

• 

живота (ИСД — в подкожную клетчатку бедер или ягодиц) 
через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° (в том слу-
чае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы).
Рекомендуют ежедневную смену мест введения инсулина в 

• 

пределах одной области в целях предупреждения развития 
липодистрофий.
Вводимый раствор инсулина должен иметь комнатную тем-

• 

пературу.

131

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Инсулины продолжительного действия (суспензии) при 

• 

стоянии расслаиваются с образованием осадка, поэтому пе-
ред набором в шприц-ампулу (или шприц-ручку) их следует 
тщательно взболтать.

1 мг 

ингаляционного инсулина

 соответствует примерно 

2–3 ЕД ИКД. Его используют вместо ИКД и ИУД при приеме 
пищи или для коррекции повышенного уровня гликемии между 
приемами пищи. Хотя обычно пациенты хорошо переносят по-
добный путь введения инсулина, менее 30% пациентов достигают 
компенсации в течение 6 мес после начала терапии.

Для непрерывного подкожного введения инсулина при невоз-

можности компенсации заболевания с помощью многократных 
инъекций в течение суток используют 

инсулиновые помпы

.

Противопоказания

Для инъекционного инсулина:

гипогликемия;

• 

аллергии на данный препарат инсулина, а также на любой 

• 

компонент ЛС (консервант и т.д.) (необходимо подобрать 
другой препарат инсулина).

Для ингаляционного инсулина:

возраст до 18 лет;

• 

бронхиальная астма;

• 

бронхит;

• 

эмфизема легких;

• 

курение в течение предшествующих 6 мес.

• 

Побочные эффекты

Гипогликемия 

 — наиболее частый побочный эффект при 

приеме инсулина. Причины:

введение слишком большой дозы;

• 

незапланированное воздействие различных факторов, 

• 

уменьшающих потребность организма в инсулине (интен-
сивная физическая нагрузка, употребление большого коли-
чества алкоголя);
недостаток углеводов в пище;

• 

пропуск пациентом планового приема пищи или длитель-

• 

ный промежуток времени между приемами пищи;
ошибки при подсчете или способе введения дозы инсулина 

• 

(например, внутримышечно, а не подкожно).

Нередко гипогликемия развивается у пациентов с впервые вы-

явленным СД 1-го типа вскоре после достижения компенсации. 
Потребность в инсулине в этот период существенно снижается 
(фаза «медового месяца»), в связи с чем дозу инсулина целесо-
образно уменьшить еще до выписки из стационара. Гипогликемия 
чаще развивается на фоне некоторых заболеваний (НН, гипопи-
туитаризма и синдрома мальабсорбции).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью 

более одного часа и интенсивном спорте необходимо снижение 

132

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6–12 ч 
после физической нагрузки, на 20–50%.

Более подробную информацию см. в разделе «Гипогликемия и 

гипогликемическая кома».

Увеличению массы тела

 способствуют устранение глюкозу-

рии, увеличение калорийности пищи, повышение аппетита и сти-
муляция липогенеза под действием инсулина. При соблюдении 
принципов рационального питания данного побочного эффекта 
можно избежать.

Аллергические реакции

. При развитии подобных реакций 

на препараты свиного инсулина следует заменить их препаратами 
человеческого инсулина.

При аллергии на человеческий инсулин (например, появление 

на коже в месте введения красных зудящих пятен) используют 
десенсибилизацию, блокаторы H

1

-гистаминовых рецепторов, а в 

тяжелых случаях — глюкокортикоиды.

Местные реакции

 в ответ на введение инсулина проявляются 

в виде различных вариантов липодистрофии.

Липоатрофия

• 

 в настоящее время практически не встречается.

Липогипертрофия

• 

 может развиться в том числе и при ис-

пользовании высокоочищенных препаратов человеческого 
инсулина, липогипертрофия для некоторых пациентов — 
косметическая проблема и причина изменения кинетики 
всасывания инсулина. Для предупреждения ее развития 
рекомендуют постоянно менять места инъекций в пределах 
одной области (живот, бедро или плечо). Расстояние между 
двумя проколами должно составлять не менее 1 см.

Преходящие отеки ног

, возникающие в связи с задержкой в 

организме натрия, часто появляются в течение первых недель ин-
сулинотерапии.

Абсцессы 

 в местах инъекций инсулина появляются крайне 

редко. На месте инъекции кожа должна быть чистой, но дезин-
фицировать ее специальными средствами перед инъекциями ин-
сулина не требуется.

Нарушение зрения

 вскоре после начала инсулинотерапии от-

мечают многие больные. Это осложнение связано с изменением 
рефракции хрусталика и самостоятельно проходит через 2–3 нед, 
о чем следует предупредить пациентов.

Побочные эффекты

ингаляционного инсулина

 — легочный 

фиброз, легочная гипертензия, сокращение объема легких или 
диффузионной способности, образование антител к инсулину*.

В настоящее время инсулин лизпро по риску применения во 

время беременности относят к классу В, а инсулин аспарт и ин-
сулин гларгин — к классу С; их использование во время беремен-
ности продолжают обсуждать.

* На момент публикации издания ингаляционные инсулины не используются нигде 
в мире, хотя их испытания продолжаются. (

Примеч. ред.

)

133

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Взаимодействия

Усиливают действие инсулина:

пероральные сахароснижающие препараты;

• 

β

• 

-адреноблокаторы;

этанол.

• 

Способствуют гипергликемии глюкокортикоидные средства.

Производные сульфонилмочевины

На сегодняшний день в мире насчитывают более 20 различных 

ПСМ. Выделяют ПСМ I (карбутамид

⊗

, толбутамид

⊗

, хлорпропа-

мид, толазамид

⊗

 — в настоящее время не применяют), II (глик-

видон, гликлазид, глибенкламид, глипизид) и III (глимепирид) 
поколения*.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия ПСМ связан с их влиянием на 

β

-клетки 

островков ПЖ. На мембране 

β

-клеток ПСМ связываются со специ-

фическими сульфонилмочевинными рецепторами (SUR) — ком-
понентами аденозинтрифосфат(АТФ)-зависимых K

+

-каналов.

Большинство ПСМ взаимодействуют с белком молекулярной 

массой 140 кДа (SUR-1), но глимепирид связывается с белком 
молекулярной массой 65 кДа (SUR-X),

в связи с чем скорость 

ассоциации глимепирида с рецептором СМ в 2,5–3 раза выше, а 
скорость диссоциации — в 8–9 раз выше по сравнению с глибен-
кламидом. Более быстрая ассоциация с рецептором обусловлива-
ет более быстрое начало действия и развитие сахароснижающего 
эффекта, в то время как более быстрая диссоциация — прекраще-
ние действия и снижение риска развития гипогликемий, а также 
при длительном применении предотвращает преждевременное 
истощение 

β

-клеток ПЖ.

Помимо SUR-1 в состав K

+

-канала входит еще и внутримем-

бранная субъединица Kir 6.2, которая отвечает за транспорт ио-
нов калия.

При активации сульфонилмочевинных рецепторов 

β

-клеток 

происходят закрытие АТФ-зависимых K

+

-каналов и деполяризация 

мембран 

β

-клеток. Вследствие деполяризации клеточных мембран 

происходит открытие Са

2+

-каналов, и ионы кальция начинают по-

ступать внутрь 

β

-клеток. Это ведет к высвобождению запасов инсу-

лина из внутриклеточных депо и выбросу инсулина в кровь.

ПСМ повышают чувствительность 

β

-клеток к глюкозе крови, по-

этому их применение оправдано только у пациентов с функциони-
рующими 

β

-клетками. При правильно подобранном режиме приема 

основная часть стимулированного выброса инсулина происходит 
после приема пищи, когда уровень глюкозы крови закономерно по-
вышается. Наибольшим сродством к АТФ-зависимым K

+

-каналам 

β

-клеток обладает глибенкламид, поэтому он имеет наиболее выра-

женный сахароснижающий эффект среди всех ПСМ (рис. 4-2).

* Некоторые исследователи объединяют препараты II и III поколения в одну груп-
пу — препараты II поколения. (

Примеч. ред.

)

134

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Некоторые ПСМ (особенно глимепирид) в незначительной 

степени увеличивают количество рецепторов инсулина и транс-
портеров глюкозы в мышечной и жировой тканях, за счет чего 
уменьшается инсулинрезистентность. ПСМ стимулируют высво-
бождение соматостатина, тем самым они в некоторой степени по-
давляют секрецию глюкагона.

Фармакокинетика

ПСМ хорошо всасываются в ЖКТ, но одновременный прием 

пищи или выраженная гипергликемия могут уменьшать скорость 
всасывания. Это связано с тем, что гипергликемия угнетает мотор-
ную функцию ЖКТ, что ведет к нарушению абсорбции многих ЛС, 
поэтому их обычно рекомендуют принимать за 30 мин до еды.

Глибенкламид имеет наименьший показатель биодоступности 

среди всех ПСМ, поэтому относительно недавно была разработа-
на его так называемая микронизированная форма, обладающая 
улучшенными фармакокинетическими показателями (табл. 4-9).

В крови значительная часть ПСМ (90–99%) связывается с 

белками плазмы. Действовать ПСМ начинают спустя 2–3 ч по-
сле приема (микронизированная форма глибенкламида — через 
1 ч). Несмотря на короткие периоды полувыведения, длитель-
ность действия ПСМ существенно больше, так что большинство 
ЛС принимают 1–2 раза в день. С одной стороны, это объясня-
ет склонность ПСМ к распределению и кумуляции в организме, 
а с другой — формирование активных метаболитов. Глипизид 
выводится несколько быстрее остальных ПСМ, поэтому его не-
обходимо принимать 3–4 раза в сутки, в связи с чем была раз-
работана его новая форма — замедленного высвобождения. Она 
имеет осмотическую оболочку, пропускающую жидкость внутрь 
таблетки с постепенным высвобождением активного вещества. 
Эта форма глипизида получила название «гастроинтестинальная 
терапевтическая  система», ее необходимо принимать лишь раз в 
сутки.

Рис. 4-2. 

Корреляция между аффинностью ПСМ к АТФ-зависимым К

+

-каналам 

β

-клеток 

и их инсулиносекреторной способностью.