Файл: endokrinologia.pdf

150

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

длительность действия — около 24 ч. Экскреция препарата в 
основном происходит через почки (87%).

Показания

Эксенатид

: СД 2-го типа с субкомпенсацией заболевания на 

фоне приема метформина или ПСМ в дозе 5–10 мкг подкожно 
2 раза в сутки за 60 мин до еды. При необходимости через 1 мес 
дозу увеличивают до 10 мкг 2 раза в сутки. При комбинации эксе-
натида с ПСМ может потребоваться снижение дозы последних.

Ситаглиптин

℘

: СД 2-го типа в качестве монотерапии или 

в комбинации с метформином или тиазолидиндионами в дозе 
100 мг внутрь 1 раз в сутки. При скорости клубочковой фильтра-
ции 30–50 мл/мин дозу снижают до 50 мг/сут, при скорости ме-
нее 30 мл/мин — до 25 мг/сут.

Лираглутид показан в качестве вспомогательного средства на 

фоне диеты и физических упражнений для достижения гликеми-
ческого контроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Лираглутид показан в составе комбинированной терапии для 

достижения гликемического контроля с метформином или произ-
водными сульфонилмочевины у пациентов с недостаточным гли-
кемическим контролем, несмотря на максимально переносимые 
дозы метформина или производных сульфонилмочевины в моно-
терапии метформином и производными сульфонилмочевины, 
или метформином и тиазолидиндионами у пациентов с недоста-
точным гликемическим контролем, несмотря на комбинирован-
ную терапию двумя препаратами.

Противопоказания

Гиперчувствительность к препаратам, СД 1-го типа.

Побочные эффекты

Основной побочный эффект эксенатида — тошнота  (у 44% 

пациентов). Со временем у некоторых пациентов тошнота осла-
бевает и прекращается. Реже встречают рвоту, диарею, чувство 
нервозности, головокружение, головную боль, диспепсию.

Ситаглиптин

℘

 в 1,5–2 раза увеличивает риск инфекций респи-

раторного тракта, назофарингита и головных болей.

Взаимодействия

В настоящее время точных данных нет.

Аналоги амилина

Механизм действия и фармакологические эффекты

Прамлинтид

℘

 — синтетический аналог человеческого  амилина 

(островкового амилоидного полипептида). Он замедляет опорож-
нение желудка, подавляет секрецию глюкагона и снижает аппетит.

Фармакокинетика

Прамлинтид

℘

 при подкожном введении быстро всасывается. 

Максимальную концентрацию в плазме крови препарат достигает 
примерно через 20 мин, период полувыведения прамлинтида

℘

 — 

48, длительность действия — примерно 150 мин. Прамлинтид

℘

151

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

выводится почками. Для введения рекомендуют использовать 
область живота и бедер, меньше подходит область плеча.

Показания

Дополнительная терапия у больных СД 1-го и 2-го типа с пост-

прандиальной гипергликемией и/или увеличением массы тела на 
фоне инсулинотерапии.

При СД 1-го типа стартовая доза — 15 мкг подкожно 3 раза в 

сутки непосредственно перед основными приемами пищи, дозу 
увеличивают на 15 мкг каждые 3 сут до 30–60 мкг.

При СД 2-го типа стартовая доза — 60 мкг подкожно 3 раза в 

сутки непосредственно перед основными приемами пищи, через 
3–7 сут при хорошей переносимости (то есть отсутствии тошно-
ты) дозу увеличивают до 120 мкг 3 раза в сутки.

После назначения прамлинтида

℘

 во избежание гипогликемии 

дозу ИКД или ИУД, как правило, снижают на 50%.

Прамлинтид

℘

 следует вводить с помощью отдельного шприца, 

его не рекомендуют смешивать с инсулином.

Противопоказания

Прамлинтид

℘

 противопоказан при гиперчувствительности к 

нему, установленном гастропарезе, нарушении распознавания ги-
погликемии.

Побочные эффекты

Гипогликемия и реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, 

потеря аппетита); у некоторых пациентов — головная боль, уста-
лость, головокружение,  фарингит, боли в суставах, кашель , реак-
ции на месте инъекции.

Взаимодействия

Прамлинтид

℘

 не следует назначать одновременно с ингибитора-

ми 

α

-глюкозидаз и препаратами, влияющими на моторику ЖКТ.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Антитиреоидные средства

Антитиреоидные средства, или тиреостатики, — группа ЛС, 

которые применяют для угнетения синтеза тиреоидных гормонов 
(Т

4 

и Т

3

) при синдроме эндогенного тиреотоксикоза (прежде все-

го, для лечения диффузного токсического зоба).

В странах с легким дефицитом йода традиционно применяют 

тиреостатические ЛС из группы тионамидов (повышается чув-
ствительность к тиреостатикам). Другие антитиреоидные пре-
параты (перхлорат калия, йодид калия, йодид натрия, карбонат 
лития) используют редко.

Классификация

По механизму действия выделяют четыре группы антитирео-

идных средств:

152

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

нарушающие транспорт йода внутрь фолликулов (перхло-

• 

рат калия);
нарушающие синтез тиреоидных гормонов (тионамиды: 

• 

тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил);
ингибирующие высвобождение тиреоидных гормонов (йо-

• 

диды в фармакологических дозах, карбонат лития);
разрушающие фолликулы ЩЖ (радиоактивный йод).

• 

Тионамиды (производные тиомочевины) содержат тионамид-

ную группу. В настоящее время применяют только два препарата 
на основе имидазольного кольца — тиамазол и карбимазол (в ор-
ганизме полностью превращается в тиамазол), а также пропил-
тиоурацил, имеющий пиримидиновое кольцо.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Тионамиды обладают общей способностью блокировать ти-

реоидную пероксидазу — ключевой фермент синтеза тиреоидных 
гормонов. Тиреоидная пероксидаза участвует во всех трех этапах 
синтеза: окислении поступающего в фолликул йода с образовани-
ем активных промежуточных соединений, йодировании остатков 
тирозина в молекуле тиреоглобулина и соединении молекул йодти-
розинов внутри тиреоглобулина с образованием Т

4

 и Т

3

. Под дей-

ствием антитиреоидных ЛС деятельность тиреоидной пероксидазы 
нарушается, в результате снижается концентрация гормонов ЩЖ в 
периферической крови. Тиреостатики неспособны инактивировать 
уже существующий в организме избыток тиреоидных гормонов, 
а также неэффективны при экзогенном тиреотоксикозе.

Кроме того, эти ЛС оказывают иммуномодулирующее влия-

ние на ткани ЩЖ: снижается экспрессия тиреоидных антиге-
нов, уменьшается высвобождение простагландинов и цитокинов, 
тормозится образование свободных радикалов кислорода в Т- и 
В-лимфоцитах и особенно в антигенпредставляющих клетках. 
Тиамазол

1

 стимулирует экспрессию Fas-лиганда, тем самым за-

пуская апоптоз Т-лимфоцитов, инфильтрирующих ткань ЩЖ. 
В итоге под действием тиреостатиков в периферической кро-
ви снижается концентрация антитиреоидных антител, а в ткани 
уменьшается лимфоидная инфильтрация.

Пропилтиоурацил тормозит периферическую конверсию Т

4

 в 

биологически более активный Т

3

 за счет ингибирования селенодей-

одиназы 1-го типа в периферических тканях. В связи с этим боль-
шие дозы пропилтиоурацила позволяют быстро нормализовать 
состояние больного при тяжелом тиреотоксикозе (табл. 4-13).

Фармакокинетика

Тионамиды хорошо и быстро всасываются из ЖКТ. Терапевти-

ческая концентрация пропилтиоурацила в крови достигается уже 
через 20–30 мин после приема внутрь. Карбимазол и тиамазол 
обладают почти одинаковыми фармакокинетическими свойства-

1

 Тирозол

®

 (Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 5 мг и 10 мг 

№ 50.

153

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

ми. При попадании в ЩЖ карбимазол полностью превращается 
в тиамазол за счет отщепления пропильной группы (15 мг карби-
мазола соответствуют 10 мг тиамазола). Тиреостатики накапли-
ваются в ткани ЩЖ, где со временем их концентрация становится 
значительно выше, чем в плазме, в связи с этим их действие со-
храняется некоторое время и после отмены.

Тионамиды в основном метаболизируются в печени, где под-

вергаются глюкуронизации.

Проникновение через плаценту и в грудное молоко в большей 

степени характерно для тиамазола, поэтому при беременности и 
грудном вскармливании предпочтительнее назначение пропил-
тиоурацила. Тиамазол в малых дозах также можно использовать 
(табл. 4-14).

Таблица 4-14.

 Некоторые фармакокинетические параметры антитиреоидных средств

Лекар-

ственное 
средство

Био-

доступ-

ность, 

%

Связы-

вание с 

белками 

плазмы, 

%

Период 

полувы-

ведения, 

ч

Продол-

житель-

ность 

дей-

ствия, ч

Путь 

элими-

нации

Транс-

плацен-

тарный 

транс-

порт

Соотноше-

ние кон-

центраций 

грудное 

молоко/

плазма 

крови

Тиамазол

80–95

0

4–6

≥

24

Пече-
ночный

Низкий

1,0

Пропил-
тиоура-
цил

80–95

75–80

1–2

12–24

Пече-
ночный

Очень 
низкий

0,1

Таблица 4-13. 

Синтез тиреоидных гормонов и механизм действия антитиреоидных 

препаратов

Этап

Основной фермент

Ингибиторы

1. Транспорт йодидов из 
внеклеточного пространства 
внутрь тиреоцита

Na

+

-, I

–

-симпортер, 

связанный с Na

+

-, K

+

-

зависимой АТФазой

Перхлорат (ClO

4

–

), 

тиоцианат (SCN

-

)

2. Окисление йодидов с 
образованием активных 
промежуточных соединений

Тиреоидная пероксидаза

Тионамиды

3. Йодирование остатков 
тирозина в молекуле 
тиреоглобулина

Тиреоидная пероксидаза

Тионамиды, большие 
дозы йодидов

4. Конденсация (соединение) 
йодтирозинов внутри 
тиреоглобулина с 
образованием Т

4

 и Т

3

Тиреоидная пероксидаза

Тионамиды

5. Эндоцитоз коллоида

Аденилатциклаза, 
связанная с рецептором 
ТТГ

Литий, большие дозы 
йодидов

6. Протеолиз тиреоглобулина

Протеазы

Большие дозы йодидов

7. Дейодирование Т

4

5’-дейодиназа

Пропилтиоурацил, 
йоподат, 

β

-адрено-

блокаторы, глюко-
кортикоиды, амиодарон

154

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Показания

Диффузный токсический зоб, впервые выявленный, при от-

• 

сутствии показаний к оперативному лечению или РЙТ (см. 
«Болезнь Грейвса–Базедова»).
Декомпенсированная функциональная автономия ЩЖ (в 

• 

качестве подготовки к операции или РЙТ).

Общепринято назначать относительно высокие дозы (30–

40 мг) тиамазола. Некоторые тиреоидологи рекомендуют 
использовать более низкие (для предотвращения побочных эф-
фектов) — 15–20 мг тиамазола.

В качестве поддерживающего лечения используют два режима: 

низкие дозы тиреостатиков (схема «блокируй») либо более высо-
кие дозы в сочетании с приемом левотироксина (схема «блокируй 
и замещай»).

Критерий эффективности лечения — нормализация уровня 

свободного Т

4

, что происходит в среднем через 3–4 нед лечения, 

при этом уровень ТТГ еще длительное время может оставаться 
подавленным (до 6 мес).

При назначении тионамидов тиреостатический эффект раз-

вивается только спустя несколько недель, поэтому на первое вре-
мя параллельно назначают 

β

-адреноблокаторы, которые быстро 

купируют тахикардию и вегетативную симптоматику. Примерно 
через 2–4 нед дозу 

β

-адреноблокаторов начинают постепенно 

снижать, иногда до полной отмены.

Длительность лечения ДТЗ тиреостатиками должна быть не 

более 12–18 мес, поскольку дальнейший их прием не оказывает 
существенного влияния на прогноз заболевания. При противопока-
заниях или развитии непереносимости тионамидов, а также в случае 
рецидива заболевания после тиреостатической терапии следует рас-
смотреть вопрос о хирургическом лечении. Однако перед операцией 
желательно достичь эутиреоза с помощью тиреостатических ЛС.

При развитии у пациента тиреотоксического криза лечение про-

водят большими дозами тиреостатиков, причем таблетированные 
препараты можно измельчить и вводить через назогастральный 
зонд, так как в настоящее время нет зарегистрированных в России 
ЛС из группы тионамидов для внутривенного введения. Предпо-
чтение отдают пропилтиоурацилу в связи с его дополнительной 
способностью блокировать периферическую конверсию Т

4

 в Т

3

.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к тионамидам.
Беременность и грудное вскармливание не являются абсолют-

ным противопоказанием к использованию тионамидов. Тиона-
миды по риску применения во время беременности и лактации 
относятся к классу D, их можно использовать под строгим наблю-
дением врача в качестве альтернативы оперативному лечению. 
Однако беременность является абсолютным противопоказанием 
для использования схемы «блокируй и замещай», так как лево-
тироксин не проникает, а тиреостатики легко проходят через