ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7805
Скачиваний: 16
160
Глава 4
•
Фармакотерапия
роксина, повышать дозы под контролем электрокардиографии
(ЭКГ), не использовать T
3
.
Взаимодействия
Таблица 4-17.
Влияние различных веществ на тиреоидные гормоны
Механизм действия
Лекарственные средства
Эффект
Подавление Т
4
→
Т
3
5’-дейодирования
β
-Адреноблокаторы, контрастные
средства (иопановая кислота,
натриевая соль иоподовой кислоты),
амиодарон, глюкокортикоиды
↓
Т
3
Изменение
связывания Т
4
и Т
3
с
белками плазмы
Эстрогены, героин, метадон,
клофибрат, 5-фторурацил,
перфеназин, тамоксифен,
ралоксифен, митотан
↑
тироксин-
связывающего
глобулина
Изменение уровня
тироксинсвязы-
вающего глобулина
Андрогены, глюкокортикоиды,
L-аспарагиназа
↓
тироксин-
связывающего
глобулина
Вытеснение Т
4
и Т
3
из связи с белками
плазмы
Гепарин, фуросемид, фенитоин,
карбамазепин, НПВС, сальсалаты,
клофибрат
↑
свободного Т
4
в
тест-системе
Усиление
печеночного
метаболизма Т
4
и Т
3
Барбитураты, фенитоин,
карбамазепин, рифампицин,
сертралин
↓
Т
4
и Т
3
Нарушение кишечной
абсорбции Т
4
Алюминия гидрохлорид, сукральфат,
железа сульфат, колестирамин,
колестипол, карбонат кальция,
препараты сои, ралоксифен
↓
Т
4
и Т
3
Вытеснение Т
4
из
тканевого пула
Циклофосфамид, оральные
холецистографические контрастные
вещества
↑
Т
4
(транзиторно)
Подавление
продукции и
секреции ТТГ
гипофизом
Допамин, добутамин,
глюкокортикоиды, октреотид,
α
-интерферон, бромокриптин,
фенитоин
↓
ТТГ
Патологические результаты исследования функции ЩЖ у
пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями при от-
сутствии реальной тиреоидной патологии (так называемого
синдрома эутиреоидной патологии) часто связаны с эффектами
ЛС.
Тиреоидные гормоны сами способны влиять на действие дру-
гих ЛС (табл. 4-18).
Таблица 4-18.
Влияние тиреоидных гормонов на действие других лекарственных
средств
Лекарственные средства
Эффект действия
Антикоагулянты (варфарин)
Повышение
Антидепрессанты
Повышение
Сердечные гликозиды (дигоксин)
Понижение
Пероральные сахароснижающие препараты
Понижение
161
Глава 4
•
Фармакотерапия
Замедление абсорбции, ускорение разрушения и выведения
Т
4
на фоне одновременного приема с некоторыми ЛС (холести-
рамином, сульфатом железа, сукральфатом, антацидами и др.)
может привести к декомпенсации гипотиреоза, поэтому часто
требуется повышение дозы Т
4
. В частности, увеличение дозы ле-
вотироксина натрия требуется при приеме фенобарбитала, фени-
тоина, карбамазепина, рифампицина, сертралина и хлорокина.
Эти препараты увеличивают клиренс Т
4
. Беременность, прием
эстрогенсодержащих препаратов повышают уровень тироксинс-
вязывающего глобулина, что также необходимо учитывать при
подборе дозы Т
4
. Состояние после хирургического лечения или
терапии
131
I также снижает интенсивность продукции эндоген-
ного Т
4
. Фактором, требующим снижения дозы левотироксина
натрия, вследствие уменьшения клиренса Т
4
, является пожилой
возраст.
Препараты йода
1
Йод — ключевой микроэлемент, определяющий функциони-
рование ЩЖ человека. Наибольшее значение в обеспечении че-
ловека необходимым количеством йода придают потреблению
микроэлемента с пищей.
Классификация
Препараты для применения йода в малых дозах:
•
калия йодид;
✧
калия йодат.
✧
Препараты для применения йода в больших дозах:
•
калия йодида насыщенный раствор
✧
(1 г йодида калия в
1 мл; содержит 50 мг йода в 1 капле);
натрия йодида 10% раствор;
✧
раствор Люголя
✧
(100 мг йодида калия и 50 мг йода на
1 мл; содержит 8 мг йода в 1 капле).
Радиоактивные изотопы йода.
•
Механизм действия и фармакологические эффекты
Действие йода на синтез тиреоидных гормонов зависит от его
дозы.
В физиологических дозах (до 1000 мкг в день) йод как микро-
элемент включается в процесс синтеза тиреоидных гормонов.
Поступая в достаточном количестве, он предотвращает развитие
зоба. Внутри тиреоцитов, помимо йодтиронинов, формируются
соединения йода с липидами (йодлактоны) — мощные ингиби-
торы продукции инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1)
и других ростовых факторов. При их недостатке факторы роста
запускают пролиферативные процессы, приводящие к гиперпла-
зии тиреоцитов. Кроме того, йодлактоны подавляют в тиреоците
цАМФ-зависимые процессы, предотвращая стимулирующие эф-
1
Йодбаланс
®
(Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 100, 200 мкг
№ 100.
162
Глава 4
•
Фармакотерапия
фекты ТТГ в условиях достаточного интратиреоидного содержа-
ния йода.
Применение фармакологически высоких доз йода (>0,1 мг/кг
массы тела, то есть более 5 мг в день), во-первых, угнетает дея-
тельность тиреоидной пероксидазы, вследствие чего нарушается
органификация йода, во-вторых, блокирует протеолиз тиреогло-
булина в тиреоцитах, уменьшая высвобождение тиреоидных гор-
монов в плазму (так называемый эффект Вольфа–Чайкова). Этот
эффект развивается как в физиологических условиях, так и при
ДТЗ (во втором случае более выражен).
При ДТЗ после отмены препаратов йода возможно утяжеление
проявлений тиреотоксикоза. Кроме того, с течением времени спо-
собность йода уменьшать количество высвобождаемых тиреоид-
ных гормонов ослабевает. Дополнительный эффект применения
высоких доз йода — уменьшение гиперваскуляризации и гипер-
плазии ткани ЩЖ при диффузном или многоузловом токсиче-
ском зобе.
Фармакокинетика
Препараты йода быстро и практически полностью всасываются
в ЖКТ (потери со стулом незначительны), после чего распределя-
ются во внеклеточной жидкости. Затем йод быстро поглощается
ЩЖ. Способностью захватывать йод обладают железы желудка,
слюнные и молочные железы.
Из ЩЖ ежедневно в системный кровоток высвобождается
75 мкг йода в составе тиреоидных гормонов, которые поглощают-
ся и метаболизируются тканями. При этом 60 мкг йода после дей-
одирования гормонов возвращается во внеклеточную жидкость, а
15 мкг в составе гормонов конъюгирует в печени с глюкуронидом
или сульфатом и выводится с фекалиями.
Большая часть поступившего в организм йода быстро выво-
дится с мочой — приблизительно 485 из 500 мкг, поступивших за
сутки. Ионы йода в процессе фильтрации полностью переходят
в состав первичной мочи, однако каждый раз 60–70% пассивно
всасывается обратно. Экскреция йода зависит от количества по-
ступившего за последние сутки экзогенного йода, поэтому широ-
ко варьирует у разных людей и даже у конкретного индивидуума.
Показания
Индивидуальная и групповая профилактика йододефицит-
•
ных заболеваний в группах повышенного риска (беремен-
ные и кормящие, дети в возрасте до 3 лет). Предполагает
использование таблетированных препаратов йодида калия
(по 100 и 200 мкг йода); необходимые дозы йода: бере-
менным и кормящим женщинам — 200 мкг/сут, детям до
3 лет — 100 мкг/сут.
Диффузный нетоксический зоб (только йодиды или в соче-
•
тании с препаратами левотироксина).
163
Глава 4
•
Фармакотерапия
После супрессивной терапии левотироксином зоба для
•
предотвращения развития синдрома отмены (йодид калия в
дозе 150–200 мкг/сут).
Снижение риска развития рецидива после резекции одной
•
доли ЩЖ по поводу узлового коллоидного зоба (йодиды
в дозе 100–150 мкг/сут или комбинации левотироксина и
препаратов йода) (см. «Синдром узлового зоба»).
Непереносимость тионамидов при ДТЗ. Используют рас-
•
твор Люголя по 3–5 капель 3 раза в день или насыщенный
раствор йодида калия по 1 капле 3 раза в день. В настоящее
время при подготовке к оперативному лечению пациентов
с ДТЗ йод практически не используют из-за риска развития
тиреотоксического криза.
Лечение тиреотоксического криза в случае непереносимо-
•
сти тионамидов (иногда причиной самого криза является
прием большого количества йода, например, в составе кон-
трастных веществ или амиодарона) (см. «Тиреотоксический
криз»).
Предотвращение канцерогенного воздействия на ткань ЩЖ
•
радиоактивных изотопов йода, попадающих в атмосферу
при аварии на атомной электростанции. В соответствии с
рекомендациями ВОЗ от 1999 г. препараты йода следует на-
значать взрослым по 130 мг в сутки (лицам старше 45 лет
нет необходимости назначать препараты йода), детям стар-
ше трех лет — 65 мг/сут, новорожденным — 12,5 мг/сут.
Продолжительность защитного эффекта составляет при-
мерно 24 ч. Прием препарата должен быть ежедневным до
значительного снижения риска контакта с радионуклидами
(обычно
≥
10 сут).
Радиоактивные изотопы йода (
•
123
I и
131
I) используют в диа-
гностических целях, а также для разрушения фолликулов
ЩЖ при тиреотоксикозе (см. «Радиойодтерапия»).
Противопоказания
В фармакологических дозах:
повышенная чувствительность к йодидам;
•
ХПН и другие состояния, сопровождающиеся гиперкалие-
•
мией;
острый бронхит, туберкулез и отек легких (вследствие воз-
•
можного усиления секреции желез дыхательных путей).
В физиологических дозах:
гипертиреоз;
•
узловой либо многоузловой зоб у лиц старше 40 лет в связи с
•
риском декомпенсации функциональной автономии ЩЖ.
Побочные эффекты
Сыпь (в том числе акнеподобная), лихорадка, развитие сиа-
•
лоаденита (снижение дозы может привести к уменьшению
выраженности этого побочного эффекта), конъюнктивита и
164
Глава 4
•
Фармакотерапия
ринита, эозинофилия, отек Квинке и так далее, могут стать
причиной полной отмены ЛС.
Феномен
•
йод-Базедова (или йодиндуцированного) ти-
реотоксикоза — при наличии у пациента ТТГ-независимой
стимуляции ЩЖ (функциональной автономии ЩЖ либо
наличии антител к рецепторам ТТГ в плазме крови).
•
Йодизм (при передозировке) — характерный симптомо-
комплекс, включающий чувство жжения во рту и горле, ме-
таллический привкус во рту, болевые ощущения в зубах и
деснах, геморрагии на коже и слизистых, головную боль.
Гиперкалиемия (нарушения сердечного ритма, мышечная
•
слабость и т.д.) при передозировке йодида калия.
Взаимодействия
Препараты лития ингибируют высвобождение тиреоидных
гормонов, поэтому при одновременном их назначении вероят-
ность развития гипотиреоза увеличивается.
При назначении с йодидом калия калийсберегающих диурети-
ков (спиронолактона и др.), ингибиторов АПФ, а также ЛС, в со-
став которых входит калий, необходимо контролировать уровень
калия плазмы крови во избежание развития нарушений сердеч-
ного ритма.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Агонисты дофаминовых рецепторов
Классификация
Поколения агонистов дофаминовых рецепторов:
I — бромокриптин, абергин
•
♠
;
II — хинаголид;
•
III — каберголин.
•
По селективности действия на D
2
-подкласс дофаминергиче-
ских рецепторов:
неселективные (бромокриптин, абергин
•
♠
);
селективные (хинаголид, каберголин).
•
Механизм действия и фармакологические эффекты
Взаимодействие этих ЛС со специфическими дофаминергиче-
скими D
2
-рецепторами на поверхности пролактинсекретирующих
клеток (лактотрофов) передней доли гипофиза приводит к сни-
жению уровня цАМФ и внутриклеточного кальция, в результате
чего уже через несколько часов происходит торможение секреции
пролактина (быстрый эффект) и снижение транскрипции гена
пролактина, что приводит к уменьшению синтеза пролактина в
течение нескольких дней (медленный эффект). В результате сни-
жается уровень пролактина в крови и восстанавливается нормаль-
ная репродуктивная функция женского или мужского организма.