Файл: endokrinologia.pdf

200

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

ЛС, содержащие высокие дозы кальция. В составе отдельных ЛС, 
используемых для лечения остеопороза, соли кальция комбини-
руют с фторидами.

Таблица 4-28.

 Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция

Соль кальция

Содержание кальция (элемента), 

мг на 1 г соли

Кальция карбонат

400

Хлорид кальция

270

Кальция цитрат

211

Глицерофосфат кальция

191

Лактат кальция

130

Глюконат кальция

90

Фосфат кальция двухосновной ангидрид

290

Фосфат кальция двухосновной дигидрид

230

Фосфат кальция трехосновной

400

Соли кальция особенно эффективны для профилактики остео-

пороза у лиц с исходно низким потреблением этого элемента. 
Важно отметить, что соли кальция (независимо от источника их 
поступления) эффективно влияют на состояние костной ткани 
(у лиц со сниженной МПКТ или установленным остеопорозом) 
только при поступлении их в организм в количестве не менее 
1500 мкг/сут (в пересчете на элементарный кальций) и в сочета-
нии с адекватной физиологической дозой витамина D

3 

(800 МЕ).

Прием препаратов кальция после прекращения терапии анти-

остеопоретическими средствами позволяет затормозить нередко 
наблюдаемое реактивное усиление костной реабсорбции (фено-
мен рикошета).

Противопоказания

Гиперкальциемия.

• 

Склонность к тромбозам.

• 

Распространенный атеросклероз.

• 

Фибрилляция желудочков.

• 

Применение сердечных гликозидов.

• 

Препараты кальция следует с осторожностью применять при 

аритмии, ИБС, выраженной гипертензии, в старческом возрасте.

У пациентов с умеренно выраженными нарушениями функций 

почек, а также при наличии в анамнезе указаний на мочекамен-
ную болезнь необходим регулярный контроль экскреции кальция 
с мочой в целях коррекции дозы препаратов кальция или отмены 
лечения ими. Кроме того, больным со склонностью к образова-
нию мочевых камней рекомендуют увеличить прием жидкости.

Побочные эффекты

Возможны боли в подложечной области, изжога.
Подкожное или внутримышечное введение может вызвать 

некроз тканей и абсцесс. При слишком быстром внутривенном 

201

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

введении возможно появление металлического привкуса во рту, 
чувства жара, гиперемии лица, брадикардии, гипотонии и даже 
фибрилляции желудочков.

Повышенное содержание кальция в крови (гиперкальциемия) 

проявляется запором, жаждой, полиурией, спутанностью созна-
ния.

Взаимодействия

В связи с риском развития гиперкальциемии у больных, при-

нимающих препараты сердечных гликозидов, могут появить-
ся сердечные аритмии. В таких случаях необходим контроль за 
уровнем кальция в крови.

Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, 

поэтому следует учитывать риск развития гиперкальциемии при 
одновременном назначении их с препаратами кальция.

Препараты кальция нельзя принимать совместно с карбоната-

ми, салицилатами, сульфатами, так как эти соединения образуют 
нерастворимые или труднорастворимые соли кальция.

Блокаторы Н

2

-гистаминовых рецепторов, тормозящие желу-

дочную секрецию, могут оказывать негативное влияние на всасы-
вание кальция.

Препараты кальция снижают эффект верапамила и атенолола.

Бисфосфонаты

По своей структуре схожи с эндогенным пирофосфатом: они 

способны активно связываться с кристаллами гидроксиапатита 
костной ткани.

Этидронат, клодронат и тилудронат относятся к I поколению 

бисфосфонатов.

Новое поколение бисфосфонатов, содержащих атом азота, — 

аминобисфосфонаты (алендронат, ризендронат

и др.).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Тормозят резорбтивную активность остеокластов, увеличива-

ют количество остеобластов в губчатой и кортикальной кости, 
при этом восстанавливается объем остеоидной ткани, увеличива-
ется объем губчатой кости.

Фармакокинетика

Плохо всасываются в ЖКТ; абсорбция при приеме пищи 

уменьшается, поэтому таблетированные ЛС следует принимать 
натощак минимум за 30 мин до еды, запивая водой (1 стакан).

Часто применяют растворы бисфосфонатов для внутривенного 

введения.

Выведение бисфосфонатов осуществляется в две фазы: 1-я — 

быстрая (обычно несколько часов) и 2-я — медленная (несколько 
дней, а у некоторых ЛС — несколько лет). Вторая фаза выведения 
связана с медленным высвобождением ЛС из костей. Бисфосфо-
наты не метаболизируются, поэтому выводятся с мочой практи-
чески в неизмененном виде (табл. 4-29).

202

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Таблица 4-29. 

Некоторые фармакокинетические параметры бисфосфонатов

Лекарственное средство

Связывание с белками 

плазмы, %

Период полувыведения

Алендроновая кислота

78

Около 10 лет*

Золедроновая кислота

22

0,23–1,75 (167*) ч

Ибандроновая кислота

Нет данных

10–16 ч

Клодроновая кислота

Нет данных

13 (несколько лет*)

Памидроновая кислота

Нет данных

21–35 ч

Ризедроновая кислота

24

1,5 (480*) ч

Тилудроновая кислота

90

150* ч

Этидроновая кислота

Нет данных

1–6 ч

* Период полувыведения из костей.

Показания

Назначение бисфосфонатов

для

профилактики постменопау-

зального остеопороза в настоящее время

оправдано только у жен-

щин с высоким риском развития остеопороза (см. «Остеопороз»). 
С этой целью используют алендронат или ризендронат в дозе 
35 мг/нед или 5 мг/сут.

В лечении постменопаузального остеопороза

бисфосфонаты 

относят к препаратам первой линии. Оптимальное подавление 
костной резорбции и увеличение МПКТ при минимальных побоч-
ных эффектах достигают на фоне приема алендроната

(70 мг/нед 

или 10 мг/сут) или ризендроната

(35 мг/нед или 5 мг/сут).

Алендронат считается эффективнее ризендроната, но при 

рефлюкс-эзофагите или язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки ризендронат предпочтительнее.

Внутривенные формы бисфосфонатов используют при непере-

носимости пероральных форм или невозможности соблюдения 
условия их приема (например, соблюдать вертикальное положе-
ние в течение 30–60 мин после приема препарата).

Новым бисфосфонатом, одобренным для профилактики и лече-

ния остеопороза, стал ибандронат (для приема внутрь —150 мг).

В настоящее время завершены клинические испытания еще 

одного препарата — золедроната (1–4 мг внутривенно в 1–4 вве-
дения в год), ранее использовавшегося лишь в онкологии.

Длительность терапии бисфосфонатами — не менее 5 лет. По-

сле 5 лет лечения пациентам со стабильными показателями МПКТ 
и отсутствием факторов риска переломов (переломы в анамнезе, 
пожилой возраст, склонность к падениям) бисфосфонаты можно 
отменить, так как эффект лечения сохраняется и после отмены 
(показано при использовании алендроната). При этом рекомен-
дуют продолжать контролировать МПКТ и маркеры костной 
резорбции в моче. При ухудшении этих показателей препарат на-
значают снова.

Другие бисфосфонаты (этидронат, тилудронат, памидронат) 

для лечения остеопороза практически не применяют.

203

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Помимо постменопаузального, бисфосфонаты с успехом при-

меняют при ювенильном, глюкокортикоидном и иммобилизаци-
онном остеопорозе, а также при остеопорозе у мужчин.

Бисфосфонаты считают ЛС выбора для лечения болезни Пед-

жета (деформирующий остеит), а также гиперкальциемии опу-
холевого генеза. Как правило, при болезни Педжета применяют 
этидронат, тилудронат, алендронат, памидронат и ризендронат. 
При гиперкальциемии опухолевого генеза обычно рекоменду-
ют этидронат, клодронат, ибандронат, памидронат и золедронат. 
Бисфосфонаты могут использовать и при гиперкальциемии иной 
этиологии, например при гиперпаратиреозе (табл. 4-30).

Таблица 4-30. 

Показания к применению и дозы бисфосфонатов

Препарат

Лечение

остеопороза

болезни 

Педжета

гиперкальцие-

мии, сопрово-

ждающейся 

клиническими 

симптомами

гиперкальцие-

мии, обуслов-

ленной зло-

качественной 

опухолью

Алендроно-
вая кислота

Внутрь 10 мг 1 раз 
в сут или 70 мг 
1 раз в нед (форма 
длительного действия)

Внутрь 40 мг 
1 раз в сут 
6 мес

–

–

Золедроно-
вая кислота

В/в 1–4 мг в год 
(в 1–4 введения)

–

В/в 4 мг

В/в 4 мг 1 раз 
в 2–6 нед

Ибандроно-
вая кислота

Внутрь 2,5 мг 1 раз в сут
Внутрь 20 мг 1 раз 
в 2 сут, 12 раз, каждые 
3 мес
Внутрь 150 мг 
1 раз в мес (форма 
длительного действия)
В/в 3 мг 1 раз в 3 мес

–

–

–

Клодроно-
вая кислота

–

–

–

Внутрь 2,4–3,2 г 
1 раз в сут, 
затем снижение 
дозы до 1,6 г 
1 раз в сут

Памидроно-
вая кислота

–

В/в 30–60 мг 
1 раз 
в 2–12 мес

В/в 30–90 мг

В/в 30–90 мг 
1 раз в 
2–6 нед

Ризедроно-
вая кислота

Внутрь 5 мг 1 раз в сут 
или 35 мг 1 раз в нед 
(форма длительного 
действия)

Внутрь 30 мг
1 раз в сут 
2 мес

–

–

Тилудроно-
вая кислота

–

Внутрь 
400 мг 1 раз 
в сут 3 мес

–

–

Этидроновая 
кислота

Внутрь 400 мг 1 раз 
в сут 14 сут, затем 
карбонат кальция 
внутрь 1,25 г 1 раз 
в сут 76 сут

–

–

–

204

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Побочные эффекты

Нарушения со стороны ЖКТ — прежде всего, боли в эпига-

стральной области (за счет эзофагита, обострения гастрита или 
язвенной болезни), особенно на фоне больших доз ЛС, реже за-
пор, диарея, метеоризм и дисфагия. Ризендронат реже, чем ален-
дронат, вызывает желудочно-кишечные расстройства.

При внутривенном введении памидроната, алендроната и ибан-

дроната возможно повышение температуры тела, иногда гриппо-
подобный синдром (лихорадка, озноб, боли в костях и мышцах). 
Симптомы исчезают в течение суток.

У части пациентов, получающих бисфосфонаты, отмечены 

асимптоматическая гипофосфатемия и гипокальциемия. В связи 
с этим рекомендуют принимать одновременно с бисфосфонатами 
препараты кальция и витамина D.

Могут возникать сыпь, эритема. Очень редко — побочные эф-

фекты со стороны глаз (боль, нарушения зрения, конъюнктиви-
ты, увеиты, склериты), а также остеонекроз челюсти.

Противопоказания

Период беременности и лактации.

• 

Выраженные нарушения функций почек (клиренс креати-

• 

нина <30 мл/мин);
Повышенная чувствительность к бисфосфонатам.

• 

Взаимодействия

После приема бисфосфонатов внутрь рекомендуют в течение 

30 мин воздерживаться от приема внутрь других ЛС, особенно со-
держащих многовалентные катионы (препараты кальция, антаци-
ды и пр.), чтобы избежать нарушения абсорбции бисфосфоната.

Прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на фоне 

терапии бисфосфонатами может сопровождаться увеличением 
риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Блокаторы H

2

-гистаминовых рецепторов (в частности, рани-

тидин) за счет увеличения рН желудочного сока могут повышать 
биодоступность бисфосфонатов (алендроната).

Рекомендуют соблюдать осторожность при назначении бис-

фосфонатов с аминогликозидами, так как ЛС обеих групп пони-
жают уровень кальция в сыворотке на длительное время.

Поскольку антирезорбтивное действие эстрогенов обусловлено 

принципиально иными механизмами, то сочетанное применение 
бисфосфонатов и эстрогенов еще более эффективно для лечения 
постменопаузального остеопороза.