Файл: endokrinologia.pdf

210

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

легче проникают через клеточные мембраны кишечного эпите-
лия (полимеры практически не всасываются) и используются при 
образовании новых аминокислот, белков организма, расходуются 
для получения энергии.

По скорости расщепления протеолитическими ферментами 

пищевые белки располагают в следующей последовательности: 
рыбные и молочные, мясные, белки хлеба и круп. Белки мяса, яиц 
и молока наиболее близки к идеальному пищевому белку.

Биологическая ценность пищевых белков зависит в основном 

от содержания и соотношения входящих в их состав незаменимых 
аминокислот: валина, лейцина, изолейцина, треонина, фенила-
ланина, триптофана, метионина, лизина, которые не синтезиру-
ются в организме человека и поэтому составляют незаменимые 
компоненты рациона питания. Лизин и треонин — абсолютно 
незаменимые аминокислоты на метаболическом уровне (гисти-
дин — незаменимая аминокислота для детей в возрасте до года), 
остальные шесть аминокислот — условно заменимые.

Потребность в белке определяется количеством, необходимым 

для обеспечения всех метаболических процессов организма, его 
потребности в азоте и незаменимых аминокислотах.

В организме здорового человека должен соблюдаться баланс 

между количеством поступающих белков и выводящихся про-
дуктов распада, то есть количество азота, полученного с белка-
ми пищи, должно соответствовать выводимому с мочой (в виде 
мочевины, мочевой кислоты, креатинина) и калом. Потери азота 
при слущивании эпителия, росте ногтей и волос, выделении со 
слюной и п

о

том минимальны.

Рекомендуемое количество белка можно рассчитать по общей 

энергоемкости пищи.

Первый вариант: доля белков составляет 10–15% общей ка-

• 

лорийности.
Второй вариант: при смешанном растительно-животном 

• 

рационе физиологическая потребность в белке у взрослых 
составляет 0,8–1,0 г на кг массы тела.

Соотношение основных ингредиентов 
в суточном рационе здорового человека

При правильно сбалансированном питании около 60% общей 

потребности в калориях обеспечивается углеводами, 24% — жи-
рами и 16% — белками.

Диета с ограничением жиров и быстроусвояемых 
углеводов

При избыточной массе тела для создания дефицита энерге-

тического баланса необходима гипокалорийная диета. Гипо-
калорийный рацион питания рассчитывают путем вычитания 
500–600 ккал от эукалорийной нормы. В случае высокой исхо-
дной энергоемкости питания (

≥

1,5 нормы калорий, необходимой 

211

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

для поддержания стабильной массы тела) рекомендуют постепен-
ное уменьшение количества калорий (по 300–600 ккал в нед) до 
рекомендуемого показателя к концу 4-й недели.

Минимальная суточная калорийность рациона для мужчин 

составляет 1500, для женщин — 1200 ккал. Следует сохранять 
баланс основных макронутриентов: количество потребляемого 
жира должно составлять до 25–30% суточной калорийности, бел-
ков — до 15%, углеводов — до 55–60%.

Дробное питание (4–6 раз в день малыми порциями) позволяет 

избежать сильного чувства голода при уменьшении привычного 
объема питания, а небольшая порция углеводов в каждом приеме 
пищи препятствует как постпрандиальной гипергликемии, так и 
гипогликемии у пациентов на медикаментозной сахароснижаю-
щей терапии. Для пациентов, выбирающих трехразовое питание, 
важно избегать переедания в вечернее время.

Для исключения резких колебаний уровня глюкозы в плазме 

крови, что особенно важно при СД 1-го типа, следует исключить 
из диеты простые (рафинированные) легкоусвояемые углеводы 
(сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки), а 
потреблять в основном содержащие трудно- и неусвояемые угле-
воды (хлеб, крупы, картофель, фрукты) (рис. 5-2). Кроме того, 
необходимы ограничение (кроме детей) насыщенных жирных 
кислот до 10%, замещение насыщенных жиров моно- и полине-
насыщенными (соотношение 1:1:1). В качестве источника жиров 
предпочтительнее использовать растительные масла и ограни-
чить потребление животных жиров.

Для снижения калорийности пищи используют сахарозамени-

тели: сахарин, цикламаты, аспартам, ацелфам К и др.

Рис. 5-2.

 Пирамида питания.

212

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

Снижать энергоемкость пищи необходимо за счет активного 

употребления низкокалорийных продуктов, содержащих большое 
количество растительных волокон, — зелени, несладких фруктов, 
свежих овощей, за исключением картофеля и бобовых. Следу-
ет избегать высококалорийных продуктов, содержащих жиры 
и быстроусвояемые углеводы: животных и растительных масел, 
майонеза, колбасных, кондитерских изделий, жирного творога, 
жирных сортов сыров, рыбы, мяса, очень сладких фруктов (фи-
ников, винограда, бананов).

Особое внимание необходимо уделять распределению кало-

ража в течение дня: основной объем пищи должен приходиться 
на первую половину дня, а на ужин рекомендуют оставлять лишь 
15–20% рассчитанного количества.

Важный компонент лечения — обучение пациентов навыкам 

контроля за количеством и качеством потребляемых продуктов 
питания. Пациент должен уметь самостоятельно планировать ра-
цион питания.

Необходимо документировать потребление следующих про-

дуктов, считая в хлебных единицах (ХЕ): зерновые, жидкие 
молочные продукты, некоторые овощи (картофель, кукуруза), 
фрукты и ягоды (табл. 5-2).

Таблица 5-2.

 Ориентировочная потребность в хлебных единицах в сутки*

Группы пациентов

Количество ХЕ/сут

Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим 
трудом

25–30

Люди с нормальной массой тела, выполняющие 
среднетяжелую работу

20–22

Люди с нормальной массой тела, выполняющие сидячую 
работу

15–18

Малоподвижные пациенты с умеренно избыточной массой тела

12–14

Пациенты с избыточной массой тела

10

Пациенты с ожирением

6–8

Диета с ограничением белков

При нарушении азотвыделительной функции почек диета с 

низким количеством белка — важная составляющая лечения.

В качестве источника белка предпочтительнее использовать 

продукты животного происхождения, так как в них треть массы 
всех аминокислот составляют незаменимые.

При снижении клубочковой фильтрации до 40 мл/мин огра-

ничение потребления белков пищи составляет 60 г/сут; если же 
фильтрация снижается до 30 мл/мин, то необходимо уменьшить 
количество белка до 40 г. Три четверти (30 г) должны быть живот-
ного происхождения и только одна (10 г) — растительного.

* Оценка потребления продуктов по системе ХЕ нужна только пациентам, получаю-
щим инсулин. (

Примеч. ред.

)

213

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

При снижении клубочковой фильтрации до 15 мл/мин следует 

уменьшить потребление белка до 20 г, отдавая преимущество жи-
вотным белкам.

Необходимая калорийность рациона обеспечивается за счет 

углеводов и жиров. Прием пищи — дробный.

Запрещено употребление острых и соленых блюд, мясных и 

рыбных супов, грибных отваров, консервов, колбас, копченостей, 
шоколада. Все блюда готовят без соли.

Исключают вещества и напитки, влияющие на почки: алкоголь, 

крепкий кофе, чай, какао, азотистые экстрактивные вещества, су-
шеные фрукты, абрикосы.

Рекомендуемые продукты питания:

безбелковый хлеб (белый пшеничный, отрубный);

• 

вегетарианские супы с кореньями;

• 

нежирные сорта рыбы, птицы и мяса в отварном или запе-

• 

ченном виде;
овощи и фрукты в натуральном виде или отварные, запечен-

• 

ные.

При терминальных стадиях почечной недостаточности следу-

ет ограничить поступление ионов калия (избегать потребления 
черной смородины, персиков, ананасов, ревеня, изюма, инжи-
ра, дыни, чернослива, сельдерея, грибов, цикория). Необходимо 
ограничить потребление мучных блюд, бобовых и крупяных из-
за высокого содержания в них растительного белка (табл. 5-3). 
Особенно рекомендуют потребление тыквы и арбуза, в ограни-
ченном количестве — молочных продуктов.

Таблица 5-3.

 Основные источники белка в пище человека

Продукты

Масса белка в 100 г продукта, г

Мясо кролика

21

Баранина

20

Телятина нежирная

20

Говядина

18

Свинина мясная

14

Свинина жирная

12

Яйцо

12

Колбаса вареная

12

Сосиски

11,5

Судак, щука

18

Рыба осетровая, карп, треска, хек, ледяная рыба

16,4

Сыр «Чеддер», «Российский», «Голландский»

23–26

Творог

14–18

Бобовые

21

Крупы

11

Макароны

10

Хлеб пшеничный

7,6

Хлеб ржаной

6,6

Орехи грецкие, фундук

16

214

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Существенной эффективности физических упражнений в от-

ношении перечисленных клинико-метаболических показателей 
можно ожидать при их частоте не менее 3 раз в неделю (перерывы 
не должны превышать два следующих друг за другом дня) и про-
должительности не менее 30 мин.

Показания

Компенсированный и субкомпенсированный СД.

• 

Избыточная масса тела, ожирение.

• 

Противопоказания

Декомпенсированный СД.

• 

Высокий риск прогрессирования микро- и макрососудистых 

• 

осложнений СД (в частности, диабетической остеоартропа-
тии).
Морбидное ожирение.

• 

Сопутствующие психические или декомпенсированные со-

• 

матические заболевания.

Физическая активность и метаболизм в норме

Физическая активность вызывает изменение обменных про-

цессов. При этом происходит увеличение расходов кислорода и 
метаболических субстратов как источников энергии. В зависи-
мости от интенсивности и длительности физической нагрузки 
биоэнергетические процессы используют тот или иной ключевой 
метаболический субстрат (рис. 5-3).

Рис. 5-3.

 Изменение метаболизма при физической нагрузке.