Файл: endokrinologia.pdf

205

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ МАССУ ТЕЛА

Классификация

Ингибиторы желудочно-кишечных липаз (орлистат

• 

1

).

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренали-

• 

на (сибутрамин

2

).

Симпатомиметики (диэтилпропион

• 

℘

, фентермин

℘

, бензфе-

тамин

℘

, фендиметразин

℘

, фенфлурамин, эфедрин).

Антидепрессанты.

• 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 

• 

(флуоксетин, сертралин).
Симпатомиметики (бупропион).

• 

Противоэпилептические препараты (топирамат, зонисамид

• 

℘

).

Препараты, снижающие уровень глюкозы в плазме крови 

• 

(метформин, прамлинтид

℘

, эксенатид).

Блокаторы каннабиноидных рецепторов I типа (римонабант

• 

℘

).

Пептиды (лептин, пептид YY

• 

℘

, оксинтомодулин

℘

, агонисты 

рецепторов к меланокортину-4).
Пищевые добавки.

• 

Из ранее применявшихся препаратов группы симпатомиме-

тиков некоторые ЛС (диэтилпропион

℘

, фентермин

℘

) можно ис-

пользовать для кратковременного лечения ожирения (

≤

12 нед). 

Другие препараты (фенфлурамин, дексфенфлурамин, эфедрин), 
включенные в список сильнодействующих веществ, не следует ис-
пользовать для лечения ожирения.

Назначение тиреоидных гормонов оправдано только при соче-

тании ожирения с гипотиреозом.

Использование антидепрессантов в лечении ожирения весьма 

ограничено. Тем не менее указанные препараты (особенно флу-
оксетин) рекомендуют для лечения пациентов с ожирением и де-
прессивными расстройствами, сопровождаемыми нарушениями 
пищевого поведения.

Больным СД 2-го типа с ожирением или избыточной массой тела 

показаны препараты, снижающие уровень глюкозы в плазме крови, 
дополнительно уменьшающие или стабилизирующие массу тела.

Римонабант

℘

 — первый представитель класса блокаторов кан-

набиноидных рецепторов I типа — уже разрешен к использова-
нию в широкой клинической практике во многих странах (кроме 
США из-за риска возникновения суицидальных мыслей на фоне 
его приема). Следует отметить, что римонабант

3

 также способ-

ствует улучшению компенсации СД.

Большинство пищевых добавок относительно безопасно, од-

нако их эффективность сомнительна.

1

 Орсотен — капсулы 120 мг по 21, 42 и 84 капсулы в упаковке. Произво-

дитель ООО «КРКА-РУС».

2

 На момент публикации руководства препарат отозван с рынков Европы 

и США. (

Примеч. ред.

)

3

 В настоящее время не используется. (

Примеч. ред.

)

206

Глава 4 

• 

 Фармакотерапия

Механизм действия и фармакологические эффекты

Орлистат нарушает расщепление пищевых жиров и уменьшает 

их всасывание (примерно на 30%, нерасщепленные триглицери-
ды выходят с калом). Системные эффекты у орлистата отсутству-
ют, поскольку он практически не всасывается в ЖКТ.

Фармакокинетика

После однократного приема орлистата концентрация жира в кало-

вых массах возрастает через 24

−

48 ч и приходит к исходному уров-

ню через 48

−

72 ч. Время полной элиминации орлистата составляет 

3

−

5 сут. Орлистат выводится в основном с калом (97%), в том числе 

83% — в неизмененном виде, только 2% препарата выделяют почки.

Показания

Алиментарно-конституциональное ожирение у пациентов с 

• 

ИМТ 30 кг/м

2

 и более.

Избыточная масса тела (ИМТ 

• ≥

27 кг/м

2

) в сочетании с дру-

гими факторами риска развития сердечно-сосудистых забо-
леваний (СД 2-го типа, дислипопротеинемией и др.).

При приеме препарата наблюдают значительное снижение 

уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, повышение 
уровня холестерина ЛПВП, снижение АД, уровня инсулина на-
тощак, риска развития СД 2-го типа. У пациентов с СД 2-го типа 
отмечают улучшение показателей углеводного обмена.

Орлистат рекомендуют применять по 1 капсуле (120 мг) 3 раза 

в день во время еды или в пределах 1 ч после нее. Если прини-
маемая пища не содержит жиров, прием препарата можно про-
пустить. Орлистат можно применять длительно.

Противопоказания

Для орлистата

: повышенная чувствительность к препарату, 

синдром хронической мальабсорбции, холестаз, беременность и 
лактация.

Побочные эффекты

При приеме орлистата

: частый жидкий и/или жирный стул, 

маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с не-
которым количеством отделяемого, императивные позывы на де-
фекацию, недержание кала. Побочные эффекты дисциплинируют 
пациента в плане соблюдения рекомендованного режима пита-
ния. Ввиду того что орлистат может снижать всасывание жирора-
створимых витаминов, во время лечения необходимо ежедневно 
принимать стандартный комплекс поливитаминов.

Взаимодействия

Никаких клинически значимых отрицательных лекарственных 

взаимодействий при приеме 

орлистата

 не выявлено.

207

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

Глава 5

Немедикаментозное 
лечение

ДИЕТОТЕРАПИЯ

 Диетотерапия — основной метод немедикаментозного лечения 

многих эндокринопатий, так как обеспечивает организм всеми 
необходимыми элементами питания в их наиболее рациональном 
соотношении.

Углеводы

 Углеводы составляют наибольшую часть (до 55–60%) рациона 

человека и являются важнейшим источником энергии (энергети-
ческая ценность 1 г углеводов пищи — 4 ккал).

Человек потребляет их в виде простых (моносахаридов) и 

сложных (олиго- и полисахаридов) углеводов. Моно- и дисахари-
ды обладают сладким вкусом в отличие от полисахаридов, однако 
сложные углеводы составляют основу рационального питания. 
Продукты полного переваривания углеводов (глюкоза, галактоза 
и фруктоза) быстро всасываются в ЖКТ, поступают в кровь, затем 
в клетки органов и тканей, где вовлекаются в процессы окисления. 
Глюкоза — основной моносахарид, образующийся в результате 
переваривания углеводов пищи. Дисахариды (сахароза и лактоза) 
наполовину построены из глюкозы. Транспорт глюкозы из крови 
в клетки происходит под воздействием инсулина, повышающего 
проницаемость плазматической мембраны клеток для глюкозы. 
В сутки головной и спинной мозг расходуют около 140 г глюко-
зы, эритроциты крови — 40 г. После приема пищи содержание 
глюкозы в крови повышается, а затем в результате утилизации 
постепенно снижается до исходной концентрации. Основные на-
правления использования глюкозы — окисление для получения 
энергии и депонирование в виде гликогена и жира.

Важнейшие перевариваемые полисахариды пищи — крахмал 

и гликоген.  Крахмал — резервный полисахарид, главный компо-
нент зерна и продуктов его переработки, а также картофеля и ово-
щей. Конечный продукт гидролиза крахмала — глюкоза. Крахмал 
сырых продуктов трудно переваривается из-за того, что он на-
ходится внутри растительных клеток, имеющих прочные стенки. 
В процессе термообработки клеточные мембраны разрываются 

208

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

набухающим крахмалом и он становится доступным для пищева-
рительных ферментов.

 Гликоген — мобильный банк углеводов в организме челове-

ка. Основной запас гликогена находится в печени (

1

/

3

) и мышцах 

(

2

/

3

), представляющих наиболее активных потребителей энергии. 

В среднем организм содержит около 350 г гликогена, из которого и 
образуется глюкоза по мере необходимости. Если в пище нет угле-
водов, депо гликогена иссякает через 12–18 ч, в этом случае акти-
визируются процессы окисления жирных кислот. Такие продукты, 
как мясо и печень, не содержат гликоген (он превращается в мо-
лочную кислоту при забое скота и в процессе хранения сырья).

Неперевариваемые пищевые полисахариды (растительные 

волокна) входят в состав клеточных оболочек растений. В про-
цессе пищеварения они имеют большое значение для стимуля-
ции перистальтики путем раздражения механических рецепторов 
слизистой оболочки кишечника. Это способствует выведению из 
организма недоокисленных продуктов пищеварения, чужеродных 
веществ и избытка холестерина. Богатая растительными волокна-
ми пища содержит меньше калорий, но достаточное количество 
витаминов и микроэлементов. Пищевые волокна увеличивают 
чувство насыщения и наполнения желудка. Эти вещества важны 
для нормального формирования каловых масс. Регулярное упо-
требление пищевых волокон снижает риск развития сердечно-
сосудистых заболеваний, СД 2-го типа, некоторых форм рака. 
Рекомендуемое потребление пищевых волокон — 20–30 г в день. 
Чем лучше качество хлеба (то есть чем больше он очищен от от-
рубей), тем меньше в нем пищевых волокон.

В табл. 5-1 приведены источники основных балластных ве-

ществ (пищевых волокон).

Таблица 5-1. 

Источники основных балластных веществ (пищевых волокон)

Балластное вещество

Продукты питания

Целлюлоза

Фрукты, овощи, стручковые

Гемицеллюлоза

Зерновые

Лигнин

Фрукты, овощи

Пектины

Фрукты

Растительные слизи

Льняное семя

Несмотря на то что углеводы в качестве источников энергии 

можно заменить белками и жирами, отсутствие углеводов в пище 
неблагоприятно сказывается на состоянии организма: наблюда-
ется быстрая потеря воды и натрия, а также симптомы, напоми-
нающие голодание.

Жиры

Пищевые  

жиры — наиболее энергоемкие макронутриенты 

пищи, источники жирорастворимых витаминов и незаменимых 
жирных кислот. Эссенциальные жирные кислоты — предшествен-

209

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

ники большой группы биологически активных веществ эйкоза-
ноидов.

По происхождению пищевые жиры делятся на растительные и 

животные.

Пищевые жиры — триглицериды, состоящие из глицерина и 

жирных кислот. Выделяют насыщенные и ненасыщенные жирные 
кислоты. Если в углеродной цепи жирной кислоты отсутствуют 
двойные связи, то такие кислоты называют насыщенными. При 
одной двойной связи ненасыщенные жирные кислоты называют 
мононенасыщенными, при двух и более двойных связей — поли-
ненасыщенными. А две жирные кислоты — линолевая и линоле-
новая — незаменимые, так как они не синтезируются в организме 
и должны обязательно поступать с пищей.

Жиры обнаруживают почти во всех продуктах животного про-

исхождения, даже самое постное мясо содержит около 10% жира. 
В растительных продуктах питания жиры в значительных коли-
чествах содержатся только в семенах, орехах и авокадо.

Энергетическая ценность жиров колеблется от 5,5 до 9,35 ккал 

на 1 г (для практических расчетов используют значение 9 ккал). 
Повышенное потребление жиров приводит к избыточному посту-
плению энергии, а в дальнейшем — к ее накоплению в виде жи-
ровых депо.

Индивидуальный подсчет калорийности суточного рацио-

на с учетом массы тела, пола, возраста и физической активно-
сти каждого пациента проводят по формуле, предложенной ВОЗ 
(рис. 5-1).

Коэффициент пересчета при низкой физической активности — 

1,3, при средней — 1,5, при повышенной — 1,7.

Белки

В организме человека нет большого белкового депо, отчасти 

его функцию выполняют белки плазмы крови и печени. Снаб-
жение организма человека достаточным количеством аминокис-
лот — основная задача потребления белков с пищей.

 Белки — сложные азотсодержащие биополимеры, мономера-

ми которых являются 

α

-аминокислоты. Мономеры значительно 

Рис. 5-1. 

Количество энергии, необходимое для стабилизации массы тела.