ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7828
Скачиваний: 16
215
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
В покое основным источником энергии (85–90%) для ске-
летных мышц служат неэстерифицированные жирные кислоты
(НЭЖК). Метаболические субстраты при небольшой и непро-
должительной (<1 ч) физической нагрузке — НЭЖК и глюкоза
в эквивалентном соотношении по энергетической ценности, при
умеренной — также НЭЖК, высвобождаемые путем липолиза, и
глюкоза, образованная из гликогена мышц, а при высокоинтен-
сивной — глюкоза, образованная преимущественно из гликогена
печени (табл. 5-4).
Таблица 5-4.
Источники энергии и гормональный контроль при физической нагрузке
Физическая нагрузка
Основные источники
энергии
Гормональный контроль
Первые 2–3 мин
АТФ мышц
–
Несколько последующих минут Гликоген мышц
–
До 1–2 ч
Гликоген печени
Глюкагон, адреналин
Свыше 1–2 ч
Триглицериды, длинно-
цепочечные жирные
кислоты, глицерин,
β
-гидроксибутират
Кортизол, СТГ
Покой
НЭЖК
Инсулин, глюкагон
Примечание.
Инсулин снижает концентрацию глюкозы плазмы крови, а глюкагон по-
вышает ее.
В табл. 5-5 приведены примеры физических нагрузок умерен-
ной и высокой интенсивности. Печень взрослых людей содержит
запас глюкозы (~100–120 г) в виде гликогена, достаточного для
поддержания гликемии в течение 24 ч после последнего приема
пищи. У детей дошкольного возраста гликогена хватает на 12 ч и
менее. Длительная физическая тренировка ведет к уменьшению
запаса гликогена печени, поэтому в ответ на адренергическую
стимуляцию резко возрастает высвобождение НЭЖК путем липо-
лиза из триглицеридов жирового депо и прогрессивно увеличива-
ется их окисление в мышечной ткани (рис. 5-4).
Таблица 5-5.
Примеры умеренных и высокоинтенсивных физических нагрузок
Вид физической
нагрузки
Интенсивность нагрузки
умеренная
высокая
Физические
занятия и
упражнения
Ходьба, танцы, прогулочная
езда на велосипеде или лошади,
катание на коньках/роликах, йога
Бег, скоростная езда на
велосипеде, аэробика, прыжки с
препятствием, плавание
Спорт
Волейбол, гольф, бейсбол,
бадминтон, парный теннис,
катание на горных лыжах
Футбол, хоккей, кросс,
одиночный теннис, езда
на лыжах по пересеченной
местности
Активность в
доме
Генеральная уборка в доме, на
придомовой территории, уход
за садом
Перестановка и перенос вещей
в доме
Дополнительная
физическая
активность
Работа на приусадебном
участке, ремонт автомобиля и
другой техники
Тяжелая физическая работа
(например, строительство)
216
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
Окисление НЭЖК протекает интенсивнее в молодом возрас-
те и у лиц, регулярно выполняющих физические упражнения.
В пожилом возрасте даже при длительной физической нагрузке
отношение утилизации жирных кислот по окислительному пути к
ресинтезу ЛПОНП снижено.
В расчете на взрослого человека средней массы тела (70 кг)
циркулирующая в плазме крови глюкоза является потенциаль-
ным источником 80 ккал, НЭЖК — 36 ккал, гликоген мышц —
1400 ккал, гликоген печени — 340 ккал, триглицериды жировой
ткани —135 000 ккал, белки мышц — 24 000 ккал.
Образование макроэргических соединений в скелетной муску-
латуре происходит как субстратным (анаэробным гликолизом),
так и окислительным (аэробным окислением в цикле Кребса)
фосфорилированием. В скелетных мышцах преобладает анаэроб-
ный гликолиз, а в печени и миокарде — аэробный метаболизм.
Существует резервная возможность образования АТФ с помощью
креатинфосфата. Поскольку миоглобин содержит в связанном со-
стоянии известные количества кислорода, то при необходимости
освобождение последнего может усилить аэробные процессы и
образование АТФ путем окислительного фосфорилирования.
Несмотря на увеличение поглощения глюкозы мышцами во
время физической активности уровень гликемии у лиц без нару-
шения углеводного обмена обычно стабилен. В это время для под-
держания гомеостаза происходят увеличение продукции глюкозы
печенью, ингибирование секреции инсулина в ответ на повышение
активности симпатической нервной системы, а также повышение
Рис. 5-4.
Потребление углеводов и НЭЖК при физической нагрузке средней
интенсивности.
217
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
уровня контринсулярных гормонов (глюкагона, адреналина, нора-
дреналина, СТГ и кортизола). При физической нагрузке абсорбция
углеводов из кишечного тракта практически не изменяется.
Регулярные занятия физкультурой повышают чувствитель-
ность мышц к инсулину. Продолжительность данного эффекта
после тренировки составляет 12 ч и более (до 48 ч). Физические
упражнения повышают активность и количество переносчиков
глюкозы в мембранах миоцитов.
На энергетические затраты при физической нагрузке оказыва-
ют влияние:
вид физических занятий (например, плавание, марафонский
•
бег, катание на велосипеде и др.);
длительность упражнений;
•
интенсивность мышечной работы;
•
температура тела и окружающей среды;
•
тип конституции;
•
уровень физической подготовки (с учетом пола, возраста).
•
Ориентировочные энергетические затраты в зависимости от типа
и интенсивности физических занятий представлены в табл. 5-6.
Таблица 5-6.
Ориентировочные энергетические затраты при различных видах физической
активности
Вид физической активности
Энергетические затраты
ккал/мин
ккал/ч
Состояние покоя (лежа)
0,73–2,93
80
Состояние покоя (сидя)
1,17
100
Положение стоя
2,05
140
Прогулка (скорость 4,8 км/ч)
Катание на велосипеде (9,6 км/ч)
Кегельбан
4–5
240–300
Волейбол
Теннис парный, настольный
Прогулка (скорость 6,4 км/ч)
Танцы
5–6
–
–
300–360
–
–
Катание на коньках (роликовых, по льду)
Катание на велосипеде (скорость 16 км/ч)
Быстрая ходьба (скорость 8 км/ч)
6–7
–
–
360–420
–
–
Катание на велосипеде (скорость 17,6 км/ч)
Катание на водных лыжах
Бег трусцой
Теннис одиночный
7–8
–
–
–
420–480
–
–
–
Катание на велосипеде (скорость 19,2 км/ч)
Скоростной спуск на лыжах
Бег (скорость 8,9 км/ч)
Аэробика
8–10
–
–
–
480–600
–
–
–
Бег (скорость 9,6 км/ч)
Плавание
11 и более
–
660 и более
–
Футбол
Хоккей
Регби
Затраты зависят от степени
вовлечения в игру и роли
участника (например,
нападающий и вратарь)
218
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
Регулярные занятия физкультурой повышают иммунитет,
улучшают кровоснабжение органов и тканей, уменьшают уровень
общего холестерина, риск развития АГ, ожирения, остеопороза,
возрастную потерю мышечной массы, увеличивают объем дви-
жений в суставах и в ряде случаев облегчают боль, связанную с
нарушениями костно-мышечной системы. Мышечная работа ока-
зывает стимулирующее влияние на многие органы и системы, а
также способна в значительной мере нейтрализовать возникаю-
щее эмоциональное напряжение или уменьшить депрессию.
Физическая активность и метаболизм при сахарном
диабете 2-го типа и сопутствующих заболеваниях
Физическая нагрузка при СД 2-го типа без существенного
дефицита инсулина вызывает умеренное снижение уровня гли-
кемии вследствие повышения утилизации глюкозы тканями. Мы-
шечная работа не изменяет секрецию инсулина, однако повышает
чувствительность тканей к инсулину и увеличивает поглощение
ими глюкозы, что благоприятно влияет на течение заболевания.
Гипогликемия во время физических тренировок у пациентов,
корригирующих уровень гликемии только с помощью диеты, как
правило, отсутствует. Однако пациенты, получающие ПСМ и/или
инсулин, имеют повышенный риск развития гипогликемии.
Ожирение
Большое влияние на развитие ожирения оказывает малопод-
вижный образ жизни. Раньше ожирение рассматривали только
как проблему переедания, но в настоящее время доказано, что
ожирение также связано и со снижением энергетических затрат.
Сочетание гипокалорийной диеты с физическими упражне-
ниями приводит к повышению основного обмена, уменьшению
абдоминального ожирения, особенно у мужчин. Возвращение
основного обмена к исходным показателям происходит через 3
дня после прекращения физических занятий.
Несмотря на благоприятное воздействие физических нагрузок
на метаболизм и энергетические затраты при ожирении, необхо-
димо учитывать ряд существенных моментов.
Пациенты с избыточной массой тела часто не в состоянии
•
выполнять интенсивные продолжительные физические
упражнения и тем самым не могут в значительной мере уве-
личить энергетические затраты.
Самостоятельное значение физической активности в лече-
•
нии ожирения менее значимо, чем соблюдение гипокало-
рийной диеты.
Больные ожирением обычно переоценивают свои физиче-
•
ские усилия и недооценивают количество съеденной пищи
(принимают пищи приблизительно в 2 раза больше, а за-
нимаются физкультурой в 2 раза меньше). При этом они
уверены, что масса тела в большей степени связана с генети-
219
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
ческими факторами и особенностями обмена веществ, чем с
перееданием или низкой физической активностью.
Физические занятия — обременительный вид терапии, они
•
требуют от пациента больших усилий, а их эффективность
отсрочена или легко переоценивается. Например, при бы-
строй ходьбе в течение 30 мин человек расходует около
125 ккал, что эквивалентно энергии, содержащейся в бутер-
броде.
Пути преодоления малоподвижного образа жизни, советы па-
циентам с избыточной массой тела:
Пользуйтесь лестницей, а не лифтом.
•
Добирайтесь до нужного места по возможности пешком или
•
на велосипеде.
Выполняйте физические упражнения с коллегами, друзья-
•
ми, членами семьи.
Больше двигайтесь во время работы.
•
Посещайте танцы.
•
Планируйте активный отдых во время отпуска.
•
Ежедневно контролируйте по педометру количество прой-
•
денных шагов.
Присоединяйтесь к спортивным командам.
•
Используйте тренажеры во время просмотра телевизион-
•
ных программ.
Увеличьте повседневную активность.
•
Выделяйте больше времени на подвижные игры с детьми.
•
Артериальная гипертензия
Влияние физической нагрузки на АД:
больше уменьшает систолическое, чем диастолическое АД;
•
сильнее снижает АД в дневное время суток, чем в ночное;
•
оказывает более выраженный эффект на женщин, чем на
•
мужчин;
активнее влияет на лиц с нормальной массой тела, чем на
•
тучных.
Лицам с АГ обычно не рекомендуют занятия силовыми физиче-
скими упражнениями вследствие повышенного риска развития ин-
фаркта миокарда и инсульта. Однако силовые занятия умеренной
интенсивности можно эффективно использовать, поскольку они не
приводят к увеличению размеров левого желудочка и повышению
риска развития острых сердечно-сосудистых осложнений.
Целесообразно рекомендовать физические занятия на ранних
стадиях АГ или, что еще лучше, до ее возникновения с профилак-
тической целью.
Инсулинрезистентность и нарушение толерантности к углеводам
Инсулинрезистентность имеет ключевое значение в патогенезе
метаболического синдрома.
Физические упражнения снижают инсулинрезистентность, эти
изменения сохраняются в течение 3–5 дней после прекращения
занятий в следующих группах: