Файл: endokrinologia.pdf

220

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

практически здоровые лица;

• 

пациенты с инсулинорезистентностью, имеющие близких 

• 

родственников с СД 2-го типа;
больные ожирением и инсулинорезистентностью;

• 

больные СД 2-го типа.

• 

Однако в определенных условиях физическая активность мо-

жет уменьшать чувствительность к инсулину (например, после 
продолжительных нагрузок в виде марафонского бега).

Малоподвижный образ жизни связан с СД 2-го типа, поэтому 

трудно переоценить значение физической активности в профи-
лактике этого заболевания.

Физические упражнения являются важной составляющей в 

лечении пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа. У этих 
пациентов физическая нагрузка повышает поглощение глюкозы 
тканями в 7–20 раз. Длительное улучшение контроля гликемии 
эффективнее обеспечивают силовые тренировки (вследствие уве-
личения соотношения капилляров к мышечным волокнам, а также 
емкости запасов гликогена), а не физические занятия, повышаю-
щие выносливость (бег, плавание, катание на велосипеде и др.).

Дислипидемия 

Физически активные люди имеют высокий уровень ЛПВП, 

низкий уровень триглицеридов и ЛПОНП по сравнению с лица-
ми, ведущими малоподвижный образ жизни. Физические заня-
тия улучшают показатели липидного обмена при его нарушении, 
поскольку увеличивают способность мышечной ткани к погло-
щению и окислению НЭЖК и повышают активность липопротеи-
новой липазы в мышцах и печени.

У больных СД 2-го типа с хорошей компенсацией углеводного 

обмена уже через 3 мес после начала регулярных физических нагру-
зок средней интенсивности (3 раза в неделю по 30–45 мин) уровень 
триглицеридов снижается на 20%, концентрация ЛПВП повыша-
ется на 23%, однако значимого снижения концентрации общего 
холестерина не происходит. Эти эффекты сохраняются в течение 
последующих 6 мес. Сочетание упражнений с соблюдением диеты 
приводит у больных СД 2-го типа к снижению концентрации обще-
го холестерина и ЛПНП, а также повышению уровня ЛПВП.

У женщин с ожирением в пременопаузе физические упраж-

нения улучшают показатели углеводного и липидного обмена, 
причем эти изменения коррелируют со снижением массы тела. 
В таких случаях снижение массы тела, вероятно, выступает де-
терминирующим фактором улучшения углеводного и липидного 
обмена на фоне физических занятий.

Физическая активность и метаболизм при сахарном 
диабете 1-го типа

Углеводный обмен

Физическая нагрузка у больных СД 1-го типа с компенсиро-

ванной гликемией вызывает снижение уровня глюкозы плазмы 

221

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

крови. Это связано с увеличением поглощения глюкозы мышеч-
ной тканью без усиления гликогенолиза в печени, поскольку до-
статочно высок уровень циркулирующего в крови экзогенного 
инсулина. В качестве второстепенной причины выступает уско-
ренная абсорбция инсулина из мест инъекций, сделанных в об-
ласти мышц, вовлеченных в активную работу или рефлекторно 
гиперемированных. В связи с этим у больных СД 1-го типа, не 
принявших дополнительно углеводов с пищей или не уменьшив-
ших дозу инсулина, во время или после физических упражнений 
(даже при небольшой их продолжительности — до 1 ч) можно 
ожидать развития гипогликемии.

Тяжелые отсроченные гипогликемии (в пределах 12 ч и более 

после физической нагрузки) у больных СД 1-го типа могут на-
ступить при отсутствии дефицита экзогенного инсулина. Это обу-
словлено несколькими причинами.

Сохранением после физических нагрузок повышенной чув-

• 

ствительности к инсулину и продолжением ускоренного по-
глощения глюкозы из плазмы крови.
Небольшой разницей между гликемией и гипогликемиче-

• 

ским порогом при адекватной инсулинизации.
Высокой потребностью в восполнении мышцами и пече-

• 

нью запасов гликогена за счет глюкозы плазмы крови по-
сле физической деятельности (ведущая причина) — эффект 
губки.
Несоответствием физической нагрузки тренированности 

• 

организма. У хорошо тренированных лиц в энергетические 
процессы вовлечены в большей степени жирные кислоты и, 
соответственно, медленнее сжигается глюкоза, меньше по-
требность в процессах гликогенолиза. В связи с этим силовые 
виды спорта, связанные с большим накоплением гликогена 
и высокой способностью к окислению жирных кислот в ка-
честве альтернативного глюкозе источника энергии, несут 
меньший риск развития отсроченной гипогликемии.

Многие пациенты предпочитают выполнять физические за-

нятия при несколько повышенной гликемии (в пределах 11–
13 ммоль/л). Такой подход может быть оправдан для лиц со 
склонностью к гипогликемическим состояниям, особенно с на-
рушенными механизмами контррегуляции, либо имеющих страх 
перед низким уровнем гликемии.

Другой тип реакции на физическую нагрузку наблюдается при 

плохо контролируемом СД 1-го типа (гликемия 15 ммоль/л и 
более): физическая активность не приводит к повышению ути-
лизации глюкозы тканями. Неадекватная реакция на физические 
нагрузки может путем усиления продукции глюкозы печенью, 
процессов липолиза и кетогенеза привести к усугублению гипер-
гликемии и вызвать ацидоз и кетонемию.

Исходя из указанного следует, что физические нагрузки при 

плохо контролируемом СД 1-го типа противопоказаны.

222

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

В табл. 5-7 представлено влияние физической нагрузки на уро-

вень гликемии и гормонов, регулирующих углеводный обмен в 
норме и при сахарном диабете 1-го типа.

Таблица 5-7. 

Влияние физической нагрузки на уровень гликемии и гормонов, 

регулирующих углеводный обмен в норме и при сахарном диабете 1-го типа

Уровень в крови

Норма

Сахарный диабет 1-го типа

компенсированный

декомпенси рованный

Глюкагон

↑

↑

↑

Глюкоза

=

↓

↑

Инсулин

↓

↑

Вследствие ускоренной 

абсорбции инсулина в 

кровоток

=

Катехоламины

↑

↑

↑

Кетоновые тела

↓

↓

↑

Кортизол

↑

↑

↑

СТГ

↑

↑

↑

Примечания:

↑

 — повышение; 

↓

 — понижение; = — без изменения.

Белковый обмен

Физические занятия при СД 1-го типа снижают катаболизм 

белков, уменьшая интенсивность распада протеинов без измене-
ния их синтеза.

Улучшение процессов белкового обмена при СД 1-го типа име-

ет существенное значение в профилактике возрастного уменьше-
ния мышечной массы.

Благоприятные эффекты физических упражнений 
у пациентов с сахарным диабетом

Регулярные адекватные физические нагрузки оказывают поло-

жительное влияние на пациентов с СД, а именно:

улучшают чувствительность к инсулину;

• 

улучшают сердечно-сосудистую деятельность;

• 

повышают работоспособность;

• 

уменьшают риск развития ИБС;

• 

снижают риск смерти от ИБС;

• 

снижают риск развития или уменьшают выраженность АГ;

• 

повышают активность фибринолиза;

• 

уменьшают отложение жировой ткани и увеличивают мы-

• 

шечную массу;
снижают риск развития остеопороза;

• 

снижают риск развития ограниченной подвижности суста-

• 

вов;
улучшают качество жизни и самооценку;

• 

уменьшают эмоциональное напряжение или депрессию.

• 

Физическая активность вызывает уменьшение отложения 

жира, но, с другой стороны, увеличивает синтез белка, что в сум-

223

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

ме способствует сохранению исходной массы тела. В связи с этим 
для мониторинга результатов наряду с контролем массы тела ре-
комендуют измерять окружность талии и бедер.

Зарядка 

Регулярное выполнение утренней зарядки оказывает общеу-

крепляющее и тонизирующее действие.

Утреннюю зарядку больным СД 1-го типа следует проводить 

после приема пищи.

Физические тренировки

Многие пациенты имеют медицинские ограничения к занятию 

отдельными видами спорта. Например, при ретинопатии или не-
фропатии противопоказаны физические занятия, связанные со 
значительным напряжением и повышением АД (поднятие штан-
ги, бокс, подводное плавание, восхождение в гору и др.). Для 
таких пациентов рекомендуют танцы, спортивную ходьбу, плава-
ние, гольф, кегельбан и т.п.

Физические нагрузки противопоказаны при следующих уров-

нях гликемии:

более 14 ммоль/л в сочетании с кетонемией;

• 

более 16,5 ммоль/л (независимо от кетонемии);

• 

менее 5,5 ммоль/л.

• 

Физическим занятиям рекомендуют уделять не менее 2 ч сво-

бодного времени 3 раза в неделю и чаще. Начинать занятие лучше 
через 1–1,5 ч после приема пищи с разминки в течение 5–10 мин. 
Длительность интенсивного периода обычно составляет 20–
45 мин. В первые месяцы занятий частота сердечных сокращений 
(ЧСС) не должна превышать 60% максимальной для возрас-
та пациента, а спустя 2 мес — 75% и лишь в отдельных случаях, 
при отсутствии противопоказаний, — 85%. Рекомендуемая ЧСС 
при физических нагрузках у пациентов разных возрастных групп 
представлена в табл. 5-8.

Таблица 5-8. 

Рекомендуемая частота сердечных сокращений при физических нагрузках 

в разных возрастных группах

Возраст 

больных, 

годы

Максимальная ЧСС 

в минуту

Рекомендуемая ЧСС (% максимальной) 

в минуту

65

75

85

20–29

191–200

124–130

143–150

162–170

30–39

181–190

118–123

136–142

154–161

40–49

171–180

111–117

129–135

145–153

50–59

161–170

105–110

121–128

137–144

60–69

151–160

98–104

113–120

128–136

Интенсивность физической нагрузки может быть оценена по 

ЧСС (табл. 5-9).

224

Глава 5  

• 

 Немедикаментозное лечение

Таблица 5-9. 

Классификация интенсивности физических нагрузок по частоте сердечных 

сокращений и максимальному потреблению кислорода (VO

2

max) при длительности 

занятий до 60 мин

Интенсивность

VO

2 max

% максимальной ЧСС, 

в минуту

Очень низкая

<20

<35

Низкая

20–39

35–54

Умеренная

40–59

55–69

Высокая

60–84

70–89

Очень высокая

>85

>90

Максимальная

100

100

Тренировку необходимо завершить периодом «остывания» в 

течение 10–15 мин.

Рекомендованная ЧСС к окончанию занятия равна таковой в 

покое плюс 10–15 в минуту.

Интенсивность, частота и длительность физических трениро-

вок оценены в табл. 5-10.

Таблица 5-10.

 Ориентировочные интенсивность, частота и длительность физических 

тренировок

Тип тренировок

Интенсивность

Длительность

Частота, 

в неделю

Аэробные

40–70% пика потребления 
кислорода;
40–70% резерва сердечных 
сокращений;
50–80% максимальной ЧСС

По 20–60 мин

3–7

Силовые

1–3 сета из 8–10 упражнений

По 10–15 
повторов

2–3

Улучшающие 
гибкость

После аэробных или силовых 
тренировок

Каждое 
упражнение 
следует 
выполнять по 
10–30 с

2–3

Нейромышечные

2–3

Нейромышечные тренировки по возможности следует выпол-

нять в те же дни, что и силовые.

Необходимо проводить гидратацию организма во время и по-

сле тренировки.

Предупреждение гипогликемии

Каждому пациенту, получающему лечение инсулином, во вре-

мя физических тренировок необходимо иметь при себе «паспорт 
диабетика» и легкоусвояемые углеводы (например, таблетки 
глюкозы).

Для предупреждения развития гипогликемии необходимо про-

водить мониторинг гликемии до, во время и после физической 
деятельности, а пациентов, получающих инсулин, перевести на 
беспиковые пролонгированные аналоги.