ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7833
Скачиваний: 16
225
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
Для профилактики гипогликемии следует избегать инъекции
инсулина в области тела, вовлеченные в физическую деятельность,
а также в мышцы. При длительности физических занятий более
45–60 мин проводят измерение уровня гликемии каждый час.
Необходимо помнить, что во время и после мышечной деятель-
ности больному СД особенно трудно отличить первые признаки
гипогликемии от обычной усталости и потливости, вызванной
физическим напряжением. В этом может помочь только самокон-
троль глюкозы плазмы крови.
Особенно для детей и лиц с нормальной массой тела оптималь-
но добавить прием углеводов в зависимости от нагрузки до, во
время и, возможно, после физических занятий (табл. 5-11).
Таблица 5-11.
Ориентировочная потребность в дополнительном приеме углеводов при
физических нагрузках
Физическая нагрузка
Уровень гликемии до нагрузки, ммоль/л
длительность, мин интенсивность
<6,0
6,0–11,0
11,0–15,0
>15,0
15
Низкая
Умеренная
Высокая
=
↑
↑
=
↑
↑
=
=
=
Занятия не показаны
30
Низкая
Умеренная
Высокая
↑
↑↑
↑↑
↑
↑
↑
=
=
=
45
Низкая
Умеренная
Высокая
↑↑
↑↑
↑↑
↑
↑
↑↑
=
=
=
60
Низкая
Умеренная
Высокая
↑↑
↑↑
↑↑↑
↑
↑↑
↑↑
=
=
=
Более 120
Низкая
Умеренная
Высокая
↑
каждые
50 мин
↑↑
каждые
50 мин
↑↑↑
каждые
50 мин
↑
каждые
50 мин
↑
каждые
50 мин
↑↑
каждые
50 мин
=
=
↑
Примечания: «
=» — без изменения;
↑
— 15 г углеводов;
↑↑
— 20–40 г углеводов;
↑↑↑
—
50-60 г углеводов
Снижают дозу инсулина (действующего в период выполнения
физической нагрузки и в последующие 6–12 ч) на 10–50%.
При физической активности лицам с избыточной массой тела в
первую очередь снижают дозу инсулина (табл. 5-12).
Таблица 5-12.
Ориентировочное изменение дозы инсулина при физических нагрузках
Продолжительность
нагрузки, мин
До 15
30
45
60
120
180
Низкоинтенсивные
=
=
=
↓
↓
↓↓
Умеренные
=
↓
↓
↓
↓↓
↓↓↓
Высокоинтенсивные
=
↓
↓
↓↓
↓↓↓
↓↓↓
Примечания: «
=» — без изменения;
↓
— снижение на 10–15%;
↓↓
— снижение на 20–
30%;
↓↓↓
— снижение на 50–60%.
226
Глава 5
•
Немедикаментозное лечение
Факторы, влияющие на эффективность нагрузок
Эффективность физических нагрузок выше у мужчин, чем
•
у женщин. Вероятно, это связано с меньшей склонностью
женщин к потере жира, особенно при малоинтенсивных и
непродолжительных занятиях. Эквивалентная потеря жира
требует больше физических усилий у женщин, чем у муж-
чин.
Физические тренировки при абдоминальном ожирении эф-
•
фективнее, чем при гиноидном (женского типа).
Сочетание силовых и аэробных нагрузок эффективнее, чем
•
выполнение одного типа физических упражнений.
Лица с избыточной массой тела легче выполняют силовые
•
упражнения.
Спортивный инструктор способствует повышению эффек-
•
тивности занятий.
Эффективность физических занятий зависит от мотиви-
•
рованности и обученности пациента, а также его близкого
окружения.
Осложнения у больных с диабетом
Кардиоваскулярные.
•
ХСН и аритмии на фоне ИБС.
✧
Повышение АД во время физической нагрузки.
✧
Ортостатическая гипотензия после выполнения упраж-
✧
нений.
Микрососудистые.
•
Ретинальные геморрагии.
✧
Увеличение протеинурии.
✧
Прогрессирование микроваскулярных осложнений.
✧
Метаболические.
•
Усугубление гипергликемии и кетонемии.
✧
Развитие гипогликемий.
✧
Костно-мышечные и травматические.
•
Язвенное поражение стоп, особенно при нейропатии.
✧
Ортопедические нарушения, ассоциированные с нейро-
✧
патией.
Ускоренное прогрессирование остеоартрита.
✧
227
Глава 6
•
Лучевые методы лечения
Глава 6
Лучевые методы
лечения
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ
Радиойодтерапию (РЙТ) считают эффективным, безопасным и
экономически выгодным методом лечения различных форм зоба.
Изотоп
131
I относят к «смешанным»
β
–
γ
-излучателям, он про-
ходит в организме тот же путь метаболических превращений, что
и стабильный изотоп йода (
127
I).
Период полураспада
131
I составляет 193 ч (8,04 сут). Из орга-
низма
131
I выделяется почками (до 70–80% введенного количе-
ства) в первые часы после его введения и частично некоторыми
секреторными железами (слюнными, желудочными).
Цели
Ликвидировать тиреотоксикоз путем разрушения избыточ-
•
но функционирующей ткани ЩЖ и достичь стойкого эути-
реоидного или гипотиреоидного состояния.
Разрушить остаточную ткань ЩЖ и вероятные резидуаль-
•
ные очаги опухоли при невозможности удалить их опера-
тивным путем.
Воздействовать на метастазы дифференцированного РЩЖ.
•
Улучшить качество диагностики рецидивов опухоли и мета-
•
стазов дифференцированного РЩЖ.
Снизить риск развития рецидива и уровень смертности от
•
дифференцированного РЩЖ.
Показания
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса–Базедова).
•
Функциональная автономия ЩЖ.
•
Метастазы дифференцированного РЩЖ после тиреоидэк-
•
томии.
Отдаленные метастазы (стадия М
•
1
).
Стадия N
•
1b
.
Отрицательная динамика уровня тиреоглобулина крови
•
(после тиреоидэктомии) по поводу РЩЖ.
228
Глава 6
•
Лучевые методы лечения
Противопоказания
Абсолютные
Беременность.
•
Грудное вскармливание.
•
Общие
Туберкулез легких в активной фазе.
•
Острые психические заболевания.
•
Острая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
•
кишки.
Заболевания печени и почек, сопровождающиеся выражен-
•
ным нарушением их функций (почечная или печеночная не-
достаточность).
Гипо- и апластическая анемия.
•
Подготовка
До РЙТ необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза до
нормализации концентрации свободных Т
4
и Т
3
. Предварительная
терапия тиреостатиками необходима, так как развитие радиаци-
онного тиреоидита может утяжелить симптомы тиреотоксикоза
вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормо-
нов в кровь. Предшествующий прием тиреостатиков не подавляет
проникновение
131
I в ЩЖ и не снижает эффективность РЙТ, если
за 8–10 дней до госпитализации их отменить. При субклиниче-
ском тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без назначения ти-
реостатических препаратов. Пациенту рекомендуют исключить
прием любых препаратов йода и пищевых добавок с ним, в том
числе и йодированной соли. Также следует выяснить у пациента,
принимал ли он амиодарон и проводили ли ему исследования с
йодсодержащими рентгеноконтрастными препаратами. В таких
случаях до РЙТ необходимо измерить содержание йода в моче.
Если йодурия превышает 100 мкг/л, РЙТ следует отложить на
2–3 мес.
Обязательное условие РЙТ по поводу дифференцированного
РЩЖ — предварительная тиреоидэктомия. При наличии остаточ-
ной ткани ЩЖ
131
I будет захватываться преимущественно тканью
железы, а не метастазами. РЙТ проводят через 3–4 нед после ти-
реоидэктомии и до назначения препаратов тиреоидных гормонов.
Важнейшим условием проведения РЙТ служит эндо- или эк-
зогенная стимуляция поглощения
131
I введением тиреотропного
гормона (ТТГ).
Если пациент принимает тиреоидные гормоны, то для эн-
догенной стимуляции инкреции ТТГ необходимо за 4–5 нед до
РЙТ отменить препараты, содержащие левотироксин натрия, за
2 нед — лиотиронин. Чтобы сократить период гипотиреоза и об-
легчить состояние больного, после отмены левотироксина натрия
пациенту назначают лиотиронин (50 мкг в сутки) сроком на 3 нед,
который отменяют за 12–14 дней до введения
131
I.
229
Глава 6
•
Лучевые методы лечения
Для экзогенной стимуляции выработки ТТГ пациенту вво-
дят рекомбинантный человеческий ТТГ, что позволяет избе-
жать значительного снижения качества жизни после отмены
левотироксина натрия, особенно у пациентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы. Особенно показано введение ре-
комбинантного человеческого ТТГ в тех случаях, когда отмена
левотироксина натрия не приводит к достаточной стимуляции
эндогенного ТТГ вследствие секреции Т
4
остаточной тканью ЩЖ.
Вводят рекомбинантный человеческий ТТГ внутримышечно в
дозе 0,9 мг в течение 2 дней. РЙТ проводят через 24 ч после вто-
рой инъекции.
Содержание ТТГ в сыворотке крови необходимо измерять до
назначения
131
I, оно должно быть выше установленного значения
(>30 мЕД/л).
Методика и последующий уход
РЙТ включает следующие мероприятия:
предварительное обследование;
•
радионуклидную диагностику с внутривенным введением
•
радиофармпрепарата (РФП);
подготовку РФП;
•
РЙТ с пероральным введением РФП;
•
дозиметрическое сопровождение РЙТ (дозиметрическое
•
планирование РЙТ, контроль реальных доз облучения па-
циентов при РЙТ, радиационный контроль пациентов, пер-
сонала и помещений отделения РЙТ).
РЙТ можно проводить только в специализированных центрах,
способных обеспечить радиационную и экологическую безопас-
ность пациентов, сотрудников и окружающей среды.
Существует два подхода к определению рекомендуемой актив-
ности РФП:
введение стандартной дозы, надежно гарантирующей абля-
•
цию ЩЖ;
индивидуальный расчет терапевтической дозы, основанный
•
на оценке захвата
131
I, эффективного периода его полувыве-
дения, объема ткани-мишени.
В отечественной практике принята следующая схема. Пациенту
сначала вводят диагностическую дозу РФП, которая в 100–200 раз
ниже терапевтической. В течение нескольких дней неоднократно
проводят радиометрию ЩЖ, сцинтиграфию всего тела (планар-
ный режим) или однофотонную эмиссионную КТ. По результатам
исследования формируются так называемые функции удержания
РФП в патологических очагах и других органах-источниках, нака-
пливающих РФП, а также при необходимости во всем теле. Затем
больному проводят УЗИ, КТ или какое-либо другое исследование
для определения объема и массы органов-мишеней и облучаемых
патологических очагов. По результатам определения функций
удержания, массы облучаемого органа (патологического очага)