Файл: endokrinologia.pdf

230

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

и поглощенных фракций рассчитывают значение удельной дозы 
внутреннего облучения органа-мишени в единицах Гр/МБк.

Иногда после сцинтиграфии с введением диагностической 

дозы 

131

I и последующего введения рассчитанной терапевтической 

дозы реальная органная доза облучения ЩЖ оказывается суще-
ственно меньше, чем планируемая. Это так называемый эффект 
оглушения ЩЖ (

stunning effect

), который связан с радиационным 

повреждением ткани ЩЖ, приводящим к снижению йодонакопи-
тельной функции. Во избежание эффекта оглушения необходимо 
использовать небольшую диагностическую дозу (3,7 МБк или 
0,1 мКи).

При лечении токсических форм зоба точный расчет терапевти-

ческой дозы РЙТ не гарантирует достижения стойкого эутиреоза 
и не предотвращает развития гипотиреоза или тиреотоксикоза 
после облучения.

Более простым подходом к лечению тиреотоксикоза считают 

назначение стандартной дозы 

131

I (200, 400, 600, 800 МБк или 5, 

10, 15, 20 мКи) в зависимости от размера зоба, клинических про-
явлений и поглощения 

131

I за 24 ч.

Для лечения функциональной автономии ЩЖ применяют 

более высокие дозы (350–450 Гр). Поскольку 

131

I поглощается 

только автономными участками, частота развития гипотиреоза 
значительно ниже, чем при РЙТ диффузного токсического зоба.

При РЙТ для лечения дифференцированного РЩЖ стандарт-

ную дозу назначают исходя из распространенности процесса и на-
копления 

131

I. Она составляет 3700 МБк (100 мКи) при отсутствии 

регионарных метастазов, 5550 МБк (150 мКи) — у пациентов с ре-
гионарными метастазами. При высоком риске развития рецидива 
опухоли и при обнаружении отдаленных метастазов назначают 
7400 МБк (200 мКи).

Сывороточный тиреоглобулин измеряют в крови непосред-

ственно до назначения 

131

I в случае отмены тиреоидных гормонов 

или на 3-й день после второй инъекции в случае подготовки с ре-
комбинантного человеческого ТТГ. Низкая концентрация тирео-
глобулина свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Сканирование всего тела после тиреоидной абляции можно 

выполнить спустя 3–5 дней после введения терапевтической 
дозы 

131

I.

РЙТ дифференцированного РЩЖ проводят до исчезновения 

патологической фиксации 

131

I и снижения концентрации тирео-

глобулина менее 1 мкг/мл. Интервал между курсами РЙТ состав-
ляет не менее 6 мес.

Если пациенту до РЙТ отменили тиреоидные гормоны, он дол-

жен возобновить их прием на 2–3-й день после введения 

131

I.

Результат РЙТ функциональной автономии ЩЖ — развитие 

стойкого эутиреоза или гипотиреоза. Результат РЙТ диффузно-
го токсического зоба — гипотиреоз, требующий заместительной 
терапии гормонами. Подводить итоги терапии 

131

I нужно через 

231

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

6 мес после процедуры (гипотиреоз, развившийся ранее, может 
быть транзиторным): сохранение тиреотоксикоза дольше этого 
срока, как правило, требует повторной РЙТ.

Меры радиационной безопасности

После введения терапевтической дозы РФП пациент сам ста-

новится мобильным источником наружного и (вследствие выве-
дения радионуклидов из его организма) внутреннего облучения 
отдельных лиц. При выписке из отделения РЙТ больной сдает 
больничную одежду и сменную обувь, проходит санобработку с 
принятием душа в санпропускнике для пациентов, надевает соб-
ственное белье и верхнюю одежду, после чего в пункте радиа-
ционного контроля проходит процедуру определения уровней 
радиоактивности РФП в собственном теле по мощности экви-
валентной дозы 

γ

-излучения и по мощности флюенса 

β

-излу-

чения.

Операционные характеристики

Критериями эффективности

 РЙТ служит концентрация 

ТТГ в сыворотке крови и подавление захвата 

99m

Тс. Информатив-

ным маркером отдаленного прогноза РЙТ является концентрация 
свободного Т

4

 через месяц после приема 

131

I.

Оценку эффективности РЙТ дифференцированного РЩЖ про-

водят:

по концентрации тиреоглобулина (при отсутствии анти-

• 

тел);
результатам сцинтиграфии всего тела;

• 

данным УЗИ ЩЖ и зон регионарного метастазирования;

• 

данным рентгенологического исследования или КТ легких 

• 

и костей скелета.

Для выявления рецидива дифференцированного РЩЖ еще 

большее значение имеет оценка динамики концентрации тирео-
глобулина, чем его однократное определение.

Если у пациента осталась нормальная тиреоидная ткань, 

• 

тиреоглобулин будет определяться, но его уровень будет 
оставаться постоянным и со временем (на фоне подавления 
ТТГ) снижаться.
Если пациенту провели полную тиреоидную абляцию и он 

• 

получает супрессивную терапию, концентрация тиреоглобу-
лина становится неопределимой, то есть 0,01 мкг/л уже че-
рез 6 мес свидетельствует о полной ремиссии заболевания.
Если у пациента на фоне супрессивной терапии постепенно 

• 

увеличивается концентрация тиреоглобулина, это свиде-
тельствует о прогрессировании опухолевого роста.

Отсутствие очагов фиксации РФП при сцинтиграфии всего 

тела также свидетельствует об эффективности РЙТ. Альтерна-
тивным методом выявления очагов метастазирования является 
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 

18

FDO.

232

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

Осложнения

Возможно развитие и/или ухудшение течения эндокринной 

офтальмопатии (ЭОП) после терапии 

131

I. Прогрессирование ЭОП 

можно предупредить назначением глюкокортикоидов.

Частота мутаций у детей, рожденных от леченных 

131

I матерей, 

составляет 0,005%, что ниже популяционной.

В 1% случаев может развиться радиационный тиреоидит, со-

провождающийся болью и отеком в области ЩЖ, повышением 
температуры тела, обострением тиреотоксикоза. В таких случаях 
назначают НПВС или глюкокортикоиды.

У пациентов, получивших РЙТ по поводу дифференцирован-

ного РЩЖ, иногда отмечают транзиторные лейкопении, тромбо-
цитопении, анемии, угнетение клеточной активности NK-клеток. 
У трети пациентов возникает дисфункция слюнных и слезных 
желез: сиалоаденит, ксеростомия, нарушение саливации, керато-
конъюнктивит. У женщин возможно нарушение менструального 
цикла, у мужчин — олигоспермии преходящего характера, так как 
клетки спермы обновляются в течение 4 мес.

После повторных курсов РЙТ увеличивается риск развития лу-

чевого фиброза легких при метастазах в легкие. У пациентов с вы-
сокой кумулятивной активностью радиоактивного йода (>22 ГБк, 
или 600–700 мКи) возрастает риск развития лейкозов и вторич-
ных злокачественных опухолей.

Альтернативные методы

Консервативное лечение диффузного токсического зоба 

• 

(проводят не менее 12 мес).
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба по-

• 

казано при его крупных размерах, симптомах сдавления ор-
ганов шеи и средостения, сопутствующей ЭОП.
Дистанционную лучевую терапию используют только при 

• 

невозможности проведения РЙТ: при неоперабельной фор-
ме РЩЖ, отсутствии накопления 

131

I в опухолевой ткани и 

метастазах.

Дополнительные сведения

Единицей измерения радиоактивности служит 

беккерель

 (Бк; 

Bq). Один беккерель равен одному распаду в секунду. Часто ис-
пользуют внесистемную единицу — 

кюри

 (Ки; Ci). Один кюри 

соответствует количеству распадов в секунду в 1 г радия. 1 Ки = 
3,7 

×

10

10

 Бк. Чтобы оценить действие излучения на вещество, из-

меряют поглощенную дозу, которую определяют как поглощенную 
энергию на единицу массы. Единица поглощенной дозы — 

грей

(Гр). 1 Гр = 100 рад = 1 Дж/кг. Для оценки воздействия на ор-
ганизм человека используют понятие эквивалентной дозы и 
мощности эквивалентной дозы. Измеряют ее в 

зивертах 

(

Зв

)

 и 

зивертах/час(Зв/ч)

.

233

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ 

ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

В качестве первичной терапии не используют. Применяют как 

самостоятельный метод, в комбинации с другими видами терапии 
или после аденомэктомии.

Обычное фракционированное облучение 
(гамма-терапия)

Показания

Зависят от характера гормональных нарушений, клиническо-

го течения заболевания, особенностей соматического состояния 
пациента, а также размеров турецкого седла и гипофиза, состоя-
ния прилежащих структур, локализации и размера аденомы, ее 
способности к инвазивному росту. Применение метода в послео-
перационном периоде непосредственно зависит от радикально-
сти предшествовавшего нейрохирургического вмешательства, а 
также от морфофункциональных особенностей удаленной опу-
холи.

Противопоказания

Тяжелая анемия, лихорадочное состояние, тяжелая соматиче-

ская патология (ХСН, дыхательная недостаточность и др.), по-
вреждения и аллергические проявления в области, подлежащей 
облучению.

Относительным противопоказанием к облучению считают на-

личие в анамнезе воспалительных заболеваний головного мозга 
или оболочек, нарушения мозгового кровообращения, что обу-
словлено возможным усугублением энцефалопатического син-
дрома в постлучевом периоде.

Методика

Традиционная дистанционная фракционированная гамма-

• 

терапия (или радиотерапия).

За один сеанс пациент получает не более 1,8–2,0 Гр, сеан-

сы облучения (в среднем 25) проводят через 1–2 дня в течение 
1,5–2 мес. Как правило, средняя доза облучения хиазмально-
селлярной области составляет 45–50 Гр.

Факторы, влияющие на эффективность облучения

Доза облучения (может быть недостаточной и избыточной, 

• 

приводящей к развитию осложнений).
Размеры аденомы гипофиза (чем больше аденома, тем ме-

• 

нее эффективно облучение).
Тип аденомы (различные типы аденом обладают разной 

• 

радиочувствительностью).
Гормональная активность аденомы.

• 

Возраст пациента (у пожилых пациентов эффективность об-

• 

лучения несколько ниже).

234

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

Осложнения

Патологические изменения, возникающие иногда при об-

лучении, принято разделять на лучевые реакции, возникающие 
временно, и лучевые повреждения, характеризующиеся невоз-
можностью спонтанного обратного развития. Местные лучевые 
реакции в виде эритемы, временной эпиляции или радиоэпители-
ита возникают непосредственно в области лучевого воздействия 
(на коже виска), в дальнейшем (в редких случаях) могут сохра-
няться остаточные явления в виде атрофии кожи или стойкой 
алопеции. Могут также наблюдаться местные кожные аллергиче-
ские реакции (отек, зуд, крапивница). Из общих лучевых реакций 
часто, особенно в первые фракции облучения, наблюдают тошно-
ту, рвоту, головные боли.

Из лучевых повреждений наиболее часто встречают зритель-

ные (при повреждениях хиазмы и III, IV пары черепных нервов), 
нейрокогнитивные (обусловленные радиационными васкулопа-
тиями) нарушения, постлучевые повреждения (радионекрозы) 
вещества головного мозга, радиоиндуцированный канцерогенез.

Наиболее частый побочный эффект (более чем у 60% пациен-

тов) — гипопитуитаризм.

Радиохирургия 

Радиохирургия предполагает подведение энергии ионизиру-

ющего излучения любого вида за один сеанс, а не фракционно, 
нацеленное на высокоточную и полную деструкцию выбранной 
мишени без значительного сопутствующего или отсроченного по-
вреждения окружающих тканей.

Основные радиохирургические методы:

протонотерапия;

• 

облучение узкоколлимированными фотонными пучками на 

• 

аппаратах типа «Гамма-нож» («Gamma-knife»);
высокоэнергетическое рентгеновское излучение на меди-

• 

цинских линейных ускорителях (LINAC).

Протонотерапия имеет ряд преимуществ перед фотонами и 

электронами. Резкая очерченность, отсутствие рассеяния (вслед-
ствие большой массы протонов) и интенсивность протонного 
пучка заметно сокращают объем облучаемых тканей, что значи-
тельно снижает облучение окружающих здоровых тканей и кри-
тических структур.

Показания

Самостоятельный вид терапии у пациентов с болезнью 

Иценко–Кушинга, с аденомами гипофиза, лечение легких и сред-
них форм болезни Иценко–Кушинга, которым по разным причи-
нам не показано оперативное вмешательство.

Противопоказания

Близкое расположение хиазмы (<2 мм), так как высок риск 

• 

ее повреждения.