Файл: endokrinologia.pdf

235

Глава 6  

• 

 Лучевые методы лечения

Размеры аденомы гипофиза более 15 мм (вследствие неэф-

• 

фективности).
Распространение аденомы в каверзный синус.

• 

Подготовка

Перед направлением на радиохирургическое лечение уточ-

няют функциональное состояние гипофиза: оценивают уровень 
АКТГ, гонадотропинов, ТТГ, пролактина; у детей исключают или 
подтверждают дефицит СТГ. Не менее чем за 3 нед до предпола-
гаемого облучения отменяют радиопротекторные препараты [ка-
берголин, аналоги октреотида (сандостатин

♠

)].

Методика

Облучение проводят однократно (за один сеанс), дискретно, в 

положении пациента лежа на спине, как правило, с включением 
всего объема турецкого седла в 50% изодозу.

Поглощенные дозы составляют максимум 45–60 Гр. Голову па-

циента фиксируют в специальном головодержателе, изготовлен-
ном из особой пластмассы индивидуально для каждого пациента.

Примерно у 12–15% пациентов в первые сутки после облуче-

ния отмечают чувство тяжести в голове, реже тошноту, головную 
боль. Подобные состояния легко купируют дегидратационной 
терапией в сочетании с анальгетиками. В целях уменьшения 
кровоснабжения аденомы гипофиза после облучения пациенту 
рекомендуют соблюдать в течение 6 мес охранительный режим 
с исключением тепловых процедур и инсоляции, а также с исклю-
чением, по возможности, препаратов, улучшающих мозговое кро-
вообращение, и ноотропов.

В дальнейшем требуется длительное наблюдение с регулярным 

контролем тропных функций гипофиза для своевременного вы-
явления необходимости ЗГТ.

Осложнения

Наиболее частое осложнение — отсроченный гипопитуита-

ризм (через 5 лет и более). Реже — осложнения, обусловленные 
повреждением хиазмы, а также церебральной васкулопатией.

Альтернативный метод

Трансназальная аденомэктомия.

236

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

Глава 7

Хирургические методы 
лечения

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тиреоидэктомия 

Тотальная тиреоидэктомия, экстирпация ЩЖ, струмэктомия.

Показания

Рак щитовидной железы (в комплексе с РЙТ).

• 

Диффузный токсический зоб (при отсутствии иммунологи-

• 

ческой ремиссии в течение 1,5–2 лет); цель — полное удале-
ние органа-мишени аутоиммунной агрессии.
Узловой коллоидный зоб (устранение потенциально «зобо-

• 

генной» измененной ткани ЩЖ).
Хронический АИТ (при симптомах компрессии).

• 

Противопоказание

Высокий риск оперативного вмешательства по сопутствующим 

заболеваниям.

Подготовка

Необходимо компенсировать тиреотоксикоз, уменьшить вы-

раженность его клинических проявлений (при диффузном ток-
сическом зобе и функциональной автономии), стратифицировать 
риск оперативного вмешательства по сопутствующим заболева-
ниям, провести лечебные и профилактические мероприятия, мак-
симально его снижающие.

Методика и последующий уход

Операцию выполняют из доступа по Кохеру — воротнико-

образного разреза на передней поверхности шеи на 2 см выше 
яремной вырезки. Обязательным этапом является выделение воз-
вратных гортанных нервов и околощитовидных желез.

Осложнения

Повреждение возвратных гортанных нервов, сопровождаю-

• 

щееся параличом голосовых складок.
Гипопаратиреоз.

• 

Альтернативные методы

При РЩЖ и хроническом АИТ — нет.

237

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

При диффузном токсическом зобе, при функциональной авто-

номии — РЙТ.

Гемитиреоидэктомия 

Экстирпация доли ЩЖ, удаление доли ЩЖ с перешейком.

Показания

Операция при неопределенном заключении цитологическо-

• 

го исследования («фолликулярная неоплазия») — не только 
лечебная, но и диагностическая процедура.
Установление диагноза на основании срочного интраопе-

• 

рационного гистологического исследования для выбора 
адекватного объема оперативного лечения. При выявлении 
РЩЖ производят тотальную тиреоидэктомию, при добро-
качественной — операцию заканчивают.
Неопределенные заключения цитологического исследова-

• 

ния пунктатов щитовидной железы.

Противопоказание

Высокий риск операции по сопутствующим заболеваниям.

Подготовка

Аналогична подготовке к тиреоидэктомии.

Методика и последующий уход

Соответствует одному из этапов тиреоидэктомии.

Осложнения

Повреждение возвратных гортанных нервов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ 

НАДПОЧЕЧНИКОВ

Операции на надпочечниках, 
проводимые открытым способом

Бесспорное преимущество 

срединной лапаротомии

 — воз-

можность одномоментной ревизии обоих надпочечников, 
парааортальной области и других зон внутрибрюшной вненадпо-
чечниковой локализации феохромоцитом. Ее недостаток — высо-
кая травматичность.

Основным преимуществом 

бокового внебрюшинного до-

ступа

 считают более быстрый и удобный подход к центральной 

вене надпочечника. Это преимущество имеет наибольшее значе-
ние при операциях у пациентов с хромаффинными опухолями.

При левосторонней адреналэктомии внебрюшинным доступом 

оптимальной считают 

люмботомию

 в десятом-одиннадцатом 

межреберье. При люмботомии необходима поднадкостничная 
мобилизация ребра и, если это необходимо, его резекция.

238

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

Трансторакальный доступ

 пользуется популярностью при 

выполнении правосторонней адреналэктомии. Доступ осущест-
вляют в девятом-десятом межреберье.

Осложнения

Кровотечения, связанные с интраоперационным повреж-

• 

дением селезенки и потребовавшие спленэктомии одномо-
ментно или при релапаротомии.
Кровотечения при повреждении почечных сосудов.

• 

Острый послеоперационный панкреатит.

• 

Гемоторакс.

• 

Плеврит.

• 

Эндоскопические вмешательства на надпочечниках

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия — золотой стандарт лече-

ния большинства заболеваний надпочечников.

Показания

В целом они соответствуют показаниям для открытой опе-

• 

рации.
Ограничение показаний к эндоскопической операции не-

• 

большими размерами опухолей в большей степени связано 
с невозможностью полноценной ревизии зоны поражения 
при злокачественных опухолях, чем с техническими труд-
ностями.

Противопоказания

Абсолютное специфическое противопоказание: адренокор-

• 

тикальный рак с инвазией в смежные структуры (нижнюю 
полую вену, почку или диафрагму).
Общие.

• 

Некорригированная коагулопатия.

✧

✧

Высокий риск сердечно-легочной недостаточности.

Относительные.

• 

Беременность.

✧

Предшествующие операции на органах брюшной поло-

✧

сти.

Эндоскопические доступы

Боковой трансабдоминальный.

• 

Передний трансабдоминальный.

• 

Ретроперитонеальный.

• 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Аденомэктомия

Нейрохирургическое лечение в зависимости от ряда факторов 

(размера и направления роста опухоли, степени инвазии в окру-
жающие структуры, гормональной активности, соматического 

239

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

статуса пациента и др.) может являться как первичным, так и вто-
ричным методом лечения.

Преимущества:

 быстрота наступления эффекта от лечения, 

высокая результативность, относительно низкая себестои-
мость.

Недостаток:

 инвазивность процедуры с вытекающими воз-

можными хирургическими осложнениями как легкого, так и тя-
желого характера.

Цели

Удаление опухолевой массы.

• 

Коррекция эндокринных нарушений как гипер-, так и гипо-

• 

секреторного характера.
Ликвидация неврологических, сосудистых, эмоционально-

• 

личностных нарушений за счет удаления компрессии окру-
жающих сосудистых и нервных структур.
Профилактика рецидивов заболевания.

• 

Получение гистологического материала для научных и па-

• 

томорфологических исследований.

Показания

Опухоль, вызывающая неврологическую симптоматику, на-

• 

рушение зрительных функций или являющаяся причиной 
ликвореи.
При небольших размерах аденомы — выраженные эндо-

• 

кринные нарушения, обусловленные объемным образова-
нием гипофиза, а также неэффективность предшествующих 
видов лечения.
В определенных ситуациях — продолженный рост или ре-

• 

цидив опухоли.

Противопоказания

Тяжелая сопутствующая патология, воспалительные заболе-

вания придаточных пазух носа, кожи головы (при планировании 
транскранильных вмешательств), отказ пациента от данного ме-
тода лечения (в силу личных предубеждений, религиозных уста-
новок и т.п.)

Подготовка

При соматотропиномах в качестве предоперационной подго-

товки, помимо назначения симптоматической терапии, направ-
ленной на компенсацию имеющихся соматических осложнений, 
можно использовать лечение аналогами соматостатина и агони-
стами дофамина для снижения активности акромегалии, умень-
шения ее клинических проявлений, а также в ряде случаев для 
уменьшения объема опухоли. Это позволяет произвести более 
щадящий хирургический доступ, повысить радикальность опера-
ции, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.