Файл: endokrinologia.pdf

240

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

При кортикотропиномах, помимо симптоматической терапии, 

направленной на компенсацию различных метаболических на-
рушений, связанных с воздействием гиперкортицизма, терапия 
блокаторами синтеза глюкокортикоидов позволяет уменьшить 
проявления последнего, что благоприятно сказывается на состоя-
нии пациентов во время и после операции.

При опухолях другой гормональной природы, а также гор-

монально неактивных аденомах предоперационная подготовка 
включает комплекс симптоматической терапии.

Методика и последующий уход

Выбор нейрохирургического доступа зависит в большей сте-

пени от направления роста опухоли, нежели от размера и гор-
мональной активности. Все аденомы гипофиза, расположенные 
в пределах турецкого седла, удаляют трансназальным доступом. 
При экстраселлярном распространении опухоли вмешательство 
проводят как транссфеноидальным, так и транскраниальным до-
ступом в различной модификации и их сочетаниями.

В послеоперационном периоде алгоритм ведения пациентов 

включает контрольный анализ крови на гормоны с последующей 
коррекцией гипопитуитарных нарушений, если таковые имелись 
до или появились после операции. 

В последующем обследование пациента осуществляют прибли-

зительно через 6 мес, когда в дополнение к уже перечисленным 
необходимо провести МРТ или КТ для контроля радикальности 
удаления опухоли. Затем рекомендуют делать МРТ- или КТ-
исследования через 12 мес.

Осложнения

Наиболее частыми являются гипопитуитарные нарушения, 

значительно реже ликворея, инфекционно-воспалительные 
(синуситы, менингиты), неврологические (зрительные, глазод-
вигательные и др.), нарушения мозгового кровообращения по 
ишемическому или геморрагическому типу, тромбоэмболии 
и т.д.

Альтернативные методы

Медикаментозную терапию как альтернативный метод при-

меняют при пролактиномах (агонистах дофамина), а также в 
случае хорошей чувствительности опухоли к проводимому лече-
нию (аналогами соматостатина, агонистами дофамина) при акро-
мегалии или невозможности хирургического лечения по другим 
причинам (вследствие тяжести соматического статуса, отказа 
больного от операции и др.).

Лучевую терапию, как правило, проводят в случае не выявлен-

ной с помощью доступных методов визуализации кортикотро-
пиноме (при подтверждении центрального гиперкортицизма), 
а также при вариантах экстраселлярного роста опухоли, когда 

241

Глава 7  

• 

 Хирургические методы лечения

хирургический риск неоправданно высок (например, инвазивно-
инфильтративный рост в кавернозный синус и т.п.), при высокой 
агрессивности, продолженном росте или рецидиве опухоли. При 
выборе метода лечения учитывают также пожелания пациента.

242

Глава 8  

• 

 Программный гемодиализ

Глава 8

Программный гемодиализ

Гемодиализ — очищение крови от токсичных веществ, нака-

пливаемых при уремии, путем диффузии через полупроницаемую 
мембрану диализатора.

Хронический гемодиализ — диализ, проводимый не реже 3 раз 

в неделю продолжительностью более 4 ч.

За последние годы существенно возросло количество пациентов 

в терминальной стадии  ХПН, в том числе вследствие диабетической 
нефропатии, получающих заместительную почечную терапию.

Показания

Концентрация K

• 

+

 в сыворотке более 6,5 ммоль/л.

Нарастание белково-энергетической недостаточности.

• 

Скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин.

• 

Тяжелая гипергидратация с риском развития отека мозга, 

• 

легких.

Противопоказание

Отсутствие возможности для формирования безопасного по-

стоянного сосудистого доступа.

Подготовка

У больных СД подготовка должна быть плановой (табл. 8-1). 

До начала заместительной почечной терапии всех пациентов не-
обходимо обследовать на инфицированность вирусами гепатита 
B и/или C и по возможности провести вакцинацию.

Таблица 8-1. 

Необходимые исследования у больных сахарным диабетом на додиализной 

стадии хронической почечной недостаточности

Исследования

Частота

Определение Hb

A1c

Один раз в 3 мес

Измерение АД

Ежедневно (утром и вечером)

Определение концентрации белка в моче, 
соотношения альбумин/креатинин

Ежемесячно

Определение скорости клубочковой фильтрации

Ежемесячно

Определение концентрации креатинина, 
мочевины, K

+

 в сыворотке крови

Ежемесячно

243

Глава 8  

• 

 Программный гемодиализ

Определение концентрации кальция в плазме 
(общего и ионизированного)

Ежемесячно

Определение активности ПТГ

Один раз в 3 мес

Определение гематокрита и концентрации 
гемоглобина

Один раз в 3 мес

Определение липидного спектра крови

Один раз в 3 мес

ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные 
тесты

По рекомендации кардиолога

Осмотр глазного дна

По рекомендации окулиста

Осмотр стоп

При каждом посещении врача

Консультация невролога

Один раз в 6 мес

Определение маркеров гепатитов

Один раз в 6 мес

Преддиализную подготовку больного СД считают хорошей 

при следующих клинико-лабораторных показателях:

АД — менее 140/90 мм рт.ст.;

• 

концентрация Ca

• 

2+

 в сыворотке — 2,3–2,5 ммоль/л;

концентрация K

• 

+

 в сыворотке — менее 5 ммоль/л;

концентрация P в сыворотке — менее 1,6 ммоль/л;

• 

концентрация альбумина в сыворотке — более 35 г/л;

• 

концентрация гемоглобина — 110–120 г/л;

• 

отсутствие гипергидратации;

• 

произведение значений концентрации Ca

• 

2+

 и P — менее 4,4;

стабилизация сосудистых изменений на глазном дне;

• 

Hb

• 

A1c

 — 7,0–7,5%.

Формирование сосудистого доступа

 — важнейший этап 

подготовки к программному гемодиализу. Его накладывают за-
благовременно (не позднее 3 мес до предполагаемого срока на-
чала диализа). Основные варианты:

артериовенозная фистула с использованием естественной 

• 

вены;
артериовенозная фистула с использованием синтетического 

• 

сосудистого протеза;
постоянный двухпросветный туннельный катетер.

• 

Для предупреждения острых осложнений со стороны сосуди-

стого доступа (инфицирования и тромбоза фистулы) в первые 
7–10 сут применяют антибиотики широкого спектра действия и 
гепарин. Предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам 
(эноксапарину натрия, надропарину кальция), антиагрегантам 
(тиклопидину, клопидогрелу) или гепариноподобным соедине-
ниям (сулодексиду).

Методика и последующий уход

Забор крови осуществляют из артериальной части артериове-

нозного соединения. Далее кровь поступает в диализатор навстре-
чу очищающему раствору. Возврат крови происходит по венозной 
части артериовенозного соединения.

Окончание табл. 8-1

244

Глава 8  

• 

 Программный гемодиализ

Контроль гликемии на фоне гемодиализа

 у больных СД 

представляет значительные трудности. На нее влияют:

уремическая инсулинрезистентность;

• 

интрадиализная гипогликемия;

• 

периферические отеки, замедляющие резорбцию инсулина 

• 

из места введения;
уремический гастропарез.

• 

При  

гастропарезе после введения инсулина возникает риск 

развития  гипогликемии (отсутствует постпрандиальное повыше-
ние концентрации глюкозы в плазме) и поздней гипергликемии 
(возникает в результате высвобождения глюкозы из печени в от-
вет на снижение ее концентрации и в связи с более поздним вса-
сыванием пищи после окончания действия инсулина). Пациентам 
с подозрением на гастропарез необходимо корректировать время 
инъекции инсулина.

При гипергликемии в состоянии анурии у пациентов в тер-

минальной стадии ХПН отсутствует «клапан безопасности», 
освобождающий организм от излишка глюкозы, — поли- и глю-
козурия. Возникает гиперосмолярное состояние с выраженной 
жаждой, увеличением массы тела (за счет накапливаемой жид-
кости), гипергидратацией (возможен отек  мозга, легких). В слу-
чае развития тяжелого гиперосмолярного состояния в сочетании 
с кетоацидозом или без него показано дробное введение ИКД с 
контролем уровня гликемии каждые 30 мин. За одну инъекцию 
(внутримышечно или подкожно) вводят не более 4–8 ЕД. Введе-
ние жидкости противопоказано, исключение — случаи критиче-
ской гипотонии.

Для больных СД на гемодиализе гипогликемическое состояние 

гораздо опаснее, чем умеренная гипергликемия, так как возмож-
но нарушение деятельности различных систем организма.

Гемодинамические нарушения:

• 

повышение сердечного выброса;

✧

спазм сосудов и повышение АД;

✧

увеличение частоты сердечных сокращений.

✧

Реологические нарушения:

• 

тромбоз артериовенозной фистулы;

✧

тромбоз коронарных сосудов (инфаркт миокарда);

✧

тромбоз сосудов мозга (ишемический инсульт);

✧

тромбоз сосудов сетчатки (потеря зрения).

✧

Неврологические нарушения:

• 

деменция;

✧

нарушение когнитивных функций;

✧

развитие острого психоза;

✧

развитие эпилепсии.

✧

Такие же осложнения может вызвать и относительная гипо-

гликемия. Она возникает, когда пытаются быстро нормализо-
вать концентрацию глюкозы в плазме: например, если пациент 
длительно пребывает в состоянии выраженной гипергликемии