ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7846
Скачиваний: 16
245
Глава 8
•
Программный гемодиализ
(>15–20 ммоль/л), попытка быстрого снижения концентрации
глюкозы до уровня 5–8 ммоль/л может вызвать вышеописанные
осложнения.
Опасность гипогликемии усугубляется тем, что больные СД
уже в преддиализной стадии ХПН почти полностью теряют
вследствие автономной нейропатии способность распознавать ее
приближение: у них отсутствуют клинические предвестники —
потливость, головокружение, тремор, чувство голода, тахикардия
и др. У таких больных без всяких предвестников может возник-
нуть тяжелое гипогликемическое состояние с потерей сознания,
требующее немедленного введения 40% раствора глюкозы (вну-
тривенно) или 1 мл глюкагона (внутримышечно).
Развитие интрадиализной гипогликемии связано не только с
нарушением привычного режима питания в день процедуры, но
и с потерями глюкозы во время ее проведения. Установлено, что
во время диализа пациенты теряют до 100 г глюкозы. Для преду-
преждения гипогликемических состояний во время процедуры у
больных СД используют диализат с глюкозой
♠
в концентрации
10–12 ммоль/л.
Контроль АД на фоне гемодиализа
. Для АГ при СД харак-
терны некоторые особенности:
высокая NaCl-чувствительность — возникают выраженная
•
задержка жидкости и повышение АД даже при незначитель-
ном увеличении потребляемой соли;
гипертония положения с ортостатической гипотонией, что
•
связано с характерным для СД осложнением — автономной
нейропатией (нарушаются иннервация сосудов и поддержа-
ние их тонуса при перемене положения);
изменение нормального суточного ритма колебаний АД (у
•
здоровых людей в ночные часы наблюдают снижение систо-
лического АД на 15 и диастолического на 20%). Если же у
пациентов уровень АД в дневные и ночные часы одинаков
или ночные значения превышают дневные, то возникает
угроза развития тяжелых осложнений со стороны органов
сердечно-сосудистой системы.
У больных СД на гемодиализе нередко отмечают гипертонию
между процедурами и гипотонию во время их проведения. Значе-
ния АД у больных СД и гипертонией до диализа и между сеанса-
ми не должны отличаться от рекомендованных для популяции в
целом (120/80–140/90 мм рт.ст.). Угрозу для здоровья больного
СД на диализе представляют крайние значения АД (систоличе-
ское ниже 110 или выше 180 мм рт.ст.).
Коррекция анемии на фоне гемодиализа
. У больных СД
отличительная черта почечной анемии — отсутствие стимуляции
секреции эритропоэтина в ответ на прогрессирование патологи-
ческого состояния. Препараты выбора для лечения почечной ане-
мии — эпоэтин альфа (эритропоэтин человека рекомбинантный
♠
)
и препараты железа. Начальная доза эритропоэтина — 2000 ЕД/нед
246
Глава 8
•
Программный гемодиализ
подкожно. Также возможно использование анаболических стеро-
идов. Предпочтительное значение концентрации гемоглобина —
110–130 г/л.
Коррекция фосфорно
-
кальциевого обмена на фоне ге-
модиализа
. При снижении функции почек возникают наруше-
ния обмена кальция и фосфора и их регуляторных механизмов:
развивается гиперфосфатемия со снижением концентрации Ca
2+
в плазме крови. Гипокальциемия и гиперфосфатемия при ХПН
стимулируют синтез ПТГ околощитовидными железами. При
прогрессировании ХПН возникает дефицит синтезируемого в
почках кальцитриола, уменьшается количество рецепторов к
нему в околощитовидных железах. В результате ослабевает су-
прессивный эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и
возникает резистентность скелета к резорбтивному действию, что
также сопровождается гиперсекрецией ПТГ. При дефиците каль-
цитриола уменьшается всасывание Ca
2+
в кишечнике, что ведет к
гипокальциемии и остеомаляции. Снижение концентрации Ca
2+
в
плазме крови дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что в
дальнейшем ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза, уси-
лению костной резорбции и разрушению кости.
Наиболее распространенные формы почечной
остеодистро-
фии:
адинамическая костная болезнь;
•
диализный амилоидоз;
•
остеомаляция (интоксикация Al, дефицит витамина D);
•
остеопения и остеопороз;
•
фиброзный остеит;
•
смешанные формы.
•
При коррекции почечной остеодистрофии необходим тща-
тельный контроль концентрации ПТГ, так как при ее снижении до
нормальных значений (15–80 пг/мл) возможно развитие адина-
мической костной болезни (ее лечение в настоящее время не раз-
работано). Предпочтительное значение концентрации ПТГ для
больных СД в терминальной стадии ХПН — 150–300 пг/мл.
Для коррекции почечной остеодистрофии используют:
активные метаболиты витамина D
•
3
;
бисфосфонаты;
•
кальция карбонат;
•
ограничение потребления фосфорсодержащих продуктов.
•
Также важна адекватная концентрация Ca
2+
в диализирующем
растворе.
Критерии качества диализа
Показатель Kt/V
— отношение объема плазмы, очищенной от
мочевины (K — клиренс) за единицу времени (t), к общему объе-
му распределения мочевины (V).
Значение V определяют по номограмме или вычисляют по
формуле Уотсона (Watson):
247
Глава 8
•
Программный гемодиализ
V
мужчины
, л = 2,447 + 0,3362
×
W + 0,1074
×
Н – 0,09516
×
A;
V
женщины
, л = –2,097 + 0,2466
×
W + 0,1069
×
Н,
где W — масса тела, кг; Н — рост, см; A — возраст, годы.
Для расчета показателя Kt/V при гемодиализе наиболее про-
стой считают формулу Даугирдаса (Daugirdas):
Kt/V = 2,2 – 3,3
×
(R – 0,03 – UF/W),
где R — отношение азота мочевины плазмы после диализа и перед
ним; UF — объем ультрафильтрации, л; W — масса тела после диа-
лиза, кг.
Также можно проводить оценку качества проводимой терапии
по доле снижения мочевины:
доля снижения мочевины = (1–R)
×
100.
Гемодиализ у пациентов с СД считают достаточным, когда
значение Kt/V более 1,2, а доля снижения мочевины более 65%.
В терминальной стадии ХПН диализное время должно быть не
меньше 12 ч в неделю, а оптимальным считают режим из 3 се-
ансов в неделю продолжительностью по 4–5 ч. При сокращении
времени до 10 ч в неделю и Kt/V менее 0,9 возникает синдром не-
додиализа.
Осложнения
Нарушения сосудистого доступа (стеноз,
•
тромбоз).
Инфицирование сосудистого доступа.
•
Аневризма артериовенозной фистулы.
•
Синдром обкрадывания.
•
Гипоосмолярный диализный синдром.
•
Альтернативный метод
Перитонеальный диализ (табл. 8-2).
Таблица 8-2.
Преимущества и недостатки гемодиализа и перитонеального диализа у па-
циентов с сахарным диабетом
Вид диализа
Преимущества
Недостатки
Гемодиализ
Очень эффективен;
частое медицинское наблюдение
в диализном центре;
нет потери белка с диализатом
Риск для больных с
прогрессирующими
заболеваниями сердца;
часто возникает необходимость
в множественных сосудистых
доступах;
риск ишемии руки;
высокая частота гипотензии во
время сеанса гемодиализа;
преддиализная гиперкалиемия;
склонность к гипогликемии
248
Глава 8
•
Программный гемодиализ
Перито-
неальный
диализ
Хорошо переносится больными
с патологией органов сердечно-
сосудистой системы;
нет необходимости в
артериовенозном доступе;
хороший контроль концентрации
K
+
и глюкозы в плазме (особенно
при интраперитонеальном
введении инсулина); менее
выраженная гипогликемия
Перитониты, инфекция
выходного отверстия,
туннельная инфекция —
несколько чаще, чем у
пациентов без СД;
потеря белка с диализатом;
осложнения, связанные с
повышением внутрибрюшного
давления (усугубление
гастропареза, грыжи,
подтекание диализата и т.д.);
неудобная программа для
помощника, если в нем есть
необходимость (например, если
пациент слепой)
Среди серьезных преимуществ перитонеального диализа
(помимо перечисленных в табл. 8-2) следует отметить более
продолжительную сохранность остаточной функции почки. Сле-
довательно, сохраняются более высокая концентрация гемогло-
бина и лучший клиренс веществ, играющих роль в патогенезе
уремии (конечных продуктов гликозилирования, средних моле-
кул, в том числе
β
2
-микроглобулина). Неоспоримое достоинство
перитонеального диализа в том, что его можно применять у жи-
вущих далеко от диализного центра пациентов или у больных с
ограниченной подвижностью.
В то же время перитонеальный диализ может быть неэффек-
тивен у пациентов, не выполняющих рекомендаций врача или не-
достаточно настроенных на лечение. В таком случае гемодиализ
предпочтительнее, так как качество процедуры в большей степе-
ни зависит от медицинского персонала, а не от пациента.
Продолжительность жизни больных на перитонеальном диа-
лизе меньше, чем при использовании гемодиализа. Кроме того, он
менее эффективен в регуляции внеклеточного объема жидкости,
поэтому у пациентов постоянно отмечают некоторую гипергидра-
тацию. Применение стандартных глюкозосодержащих растворов
для перитонеального диализа несет в себе риск гиперлипидемии
и, как следствие, более быстрого развития атеросклероза. При
перитонеальном диализе возможны трудности при определении
объема ультрафильтрации.
Окончание табл. 8-2
249
Глава 9
•
Лазерная коагуляция сетчатки
Глава 9
Лазерная коагуляция
сетчатки
Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — наиболее эффектив-
ный метод лечения диабетической ретинопатии и предупрежде-
ния возникающей вследствие нее слепоты. При своевременном и
правильном проведении эффективность метода составляет 80–
85% по данным различных авторов.
Лазерное воздействие направлено на прекращение функциони-
рования новообразованных сосудов, представляющих основную
угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения:
гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и
вторичной глаукомы.
Показания
Абсолютные
Новообразованные сосуды на диске ЗН более
•
1
/
4
–
1
/
3
его
площади с витреальными и преретинальными кровоизлия-
ниями или без них.
Витреальные или преретинальные кровоизлияния в сочета-
•
нии с новообразованными сосудами:
любого диаметра на диске ЗН или в окружающей зоне
✧
меньше одного его диаметра;
диаметром более
✧
1
/
2
диска ЗН в любом месте сетчатки.
Относительные
Неоваскуляризация угла передней камеры с сопутствующей
•
пролиферативной диабетической ретинопатией или без
нее.
Образование новых сосудов в радужке и сетчатке с витреаль-
•
ными и преретинальными кровоизлияниями или без них.
Возможные
Пролиферативная диабетическая ретинопатия средней сте-
•
пени:
новообразованные сосуды на диске ЗН или в окружающей
✧
зоне меньше одного его диаметра менее
1
/
4
–
1
/
3
части ЗН;
новообразованные сосуды на сетчатке площадью более
✧
одного диаметра диска зрительного нерва без витреаль-
ных или преретинальных кровоизлияний;