Файл: endokrinologia.pdf

250

Глава 9  

•

  Лазерная коагуляция сетчатки

новообразованные сосуды на сетчатке площадью менее 

✧

одного диаметра диска ЗН с витреальными или пререти-
нальными кровоизлияниями.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия тяжелой 

• 

степени.

Противопоказания

Выраженная геморрагическая активность на глазном дне.

• 

Глиоз III–IV степени с тракционным синдромом.

• 

Недостаточная прозрачность сред глаза (бельмо роговицы, 

• 

помутнение хрусталика, деструкция стекловидного тела).
Низкая (<0,1 и менее) острота зрения — относительное про-

• 

тивопоказание.

Подготовка

Перед лазерной коагуляцией сетчатки пациента информируют 

о том, что лечение направлено не на восстановление нормальной 
остроты зрения, а на предотвращение его дальнейшего сниже-
ния.

Методика и последующий уход

Основные методы:

фокальная ЛКС (локальная) — нанесение коагулятов в ме-

• 

стах просвечивания флуоресцеина натрия при ангиографии, в 
участках микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов;
барьерная ЛКС — нанесение мелких коагулятов парамаку-

• 

лярно в несколько рядов, применяют при препролифера-
тивной диабетической ретинопатии в сочетании с отеком 
области пятна (

macula

);

панретинальная ЛКС — коагуляты наносят практически 

• 

по всей площади сетчатки, исключая макулярную область, 
применяют в основном при пре- и пролиферативной стадии 
диабетической ретинопатии.

Количество коагулятов, их диаметр и энергию воздействия на 

сетчатку определяют каждому пациенту индивидуально в соответ-
ствии с рекомендациями Исследования диабетической ретинопа-
тии (

Diabetic Retinopathy Study

) и Исследования раннего лечения 

диабетической ретинопатии (

Early Treatment Diabetic Retinopathy 

Study

).

Обычно панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки вы-

полняют за 3–4 сеанса (одномоментное проведение увеличивает 
вероятность осложнений) и количество коагулятов варьирует от 
1500 до 2000.

Более активная тактика (за 2 сеанса с интервалом в одну не-

делю) показана:

при быстром прогрессировании процесса и на другом глазу;

• 

быстропрогрессирующей пролиферации на фоне СД 1-го 

• 

типа;

251

Глава 9  

•

  Лазерная коагуляция сетчатки

новообразованных сосудах диска ЗН или переднего отрезка 

• 

глаза.

Как правило, первый осмотр после панретинальной лазерной 

коагуляции сетчатки проводят через месяц. Далее частоту осмо-
тров определяют индивидуально в зависимости от тяжести про-
лиферативного процесса — посещение каждые 1–3 мес.

Осложнения

Роговица

. Возможно развитие быстропроходящего отека эпи-

телия (чаще при панретинальной ЛКС). Для ускорения процесса 
можно назначить капли с глицеролом и протекторы эпителия — 
корнерегель, солкосериловую или актовегиновую мази.

Передняя камера

. Наиболее серьезное осложнение — закры-

тие угла передней камеры с повышением внутриглазного давле-
ния. Чаще возникает при панретинальной лазерной коагуляции, 
так как большое количество энергии может приводить к отслойке 
собственно сосудистой оболочки (

chorioidea

) и отеку ресничного 

тела. Отменяют сеансы коагуляции до нормализации внутриглаз-
ного давления, рекомендуют гипотензивную и дегидратационную 
терапию.

Радужная оболочка

. При нанесении коагулятов большого 

диаметра часть энергии может передаваться радужной оболочке, 
обусловливая возникновение ирита. В таком случае возможны 
образование задних синехий и деформация зрачка. Курс лазерной 
коагуляции прерывают, назначают глюкокортикоиды и мидриа-
тики в каплях.

Хрусталик

. Некоторые авторы отмечают, что при коагуляции 

узким лазерным пучком возможно прогрессирование уже имею-
щейся  катаракты.

Стекловидное тело

. Возможно появление помутнений, взве-

си пигмента или экссудата, наблюдают сокращение задней погра-
ничной мембраны стекловидного тела, что может приводить к его 
отслойке. Одно из самых частых осложнений пролиферативной 
диабетической ретинопатии — рецидивирующие кровоизлияния 
в стекловидное тело с грубыми деструктивными и пролифератив-
ными его изменениями. Наиболее радикальный и эффективный 
метод лечения гемофтальма при диабетической ретинопатии — 
трансцилиарная витреоретинальная хирургия. Однако, несмотря 
на очевидный ее прогресс, актуален вопрос о способах профи-
лактики послеоперационных осложнений [самая популярная в 
настоящее время мера — выполненная в ходе операции панрети-
нальная и отграничительная (вокруг дефектов) лазерная коагуля-
ция сетчатки].

Сетчатка

. Лазерное лечение вызывает множественные по-

вреждения сетчатки и может сопровождаться ее отслойкой, по-
явлением кровоизлияний, развитием кистовидного отека пятна 
(

macula

), нарушением перфузии диска ЗН. Клинические проявле-

ния указанных процессов: снижение остроты зрения, появление 

252

Глава 9  

•

  Лазерная коагуляция сетчатки

дефектов полей зрения и ночная слепота. Развитие кровоизлия-
ний возможно при использовании узкого лазерного пучка вы-
сокой интенсивности, когда диаметр сосуда превышает диаметр 
коагулята (такое часто бывает при воздействии на новообразован-
ные сосуды). Дефекты полей зрения могут возникать при повреж-
дении артериол сетчатки с последующей их облитерацией или 
при коагуляции нервных волокон. При неспокойном поведении 
пациента, когда он не фиксирует взор, возможно повреждение ла-
зерным пучком области центральной ямки с неминуемым резким 
снижением остроты зрения. При лечении отслойки в пигментном 
эпителии может возникнуть отверстие, через него жидкость про-
никает под нейроэпителий и отслаивает его. Отслойка сетчатки — 
одно из наиболее тяжелых осложнений лечения — чаще всего 
возникает при панретинальном воздействии. При лазерной коа-
гуляции области глиоза и фиброза происходит сокращение соеди-
нительной ткани, что приводит к тракционной отслойке сетчатки. 
В связи с этим выраженные глиоз и фиброз — противопоказания 
к подобному лечению. Во время операции незначительный глиоз 
нужно обходить. Регматогенная отслойка сетчатки возможна при 
большой мощности лазерного луча (возникают ее разрывы). Пан-
ретинальная лазерная коагуляция с захватом крайней периферии 
может обусловить нарушение темновой адаптации (чаще встреча-
ют при диабетической ретинопатии).

Зрительный нерв

. Прямое воздействие на диск ЗН (при коа-

гуляции новообразованных сосудов) может привести к его ише-
мии и резкому снижению остроты зрения.

Пигментный эпителий и собственно сосудистая оболоч-

ка

. Коагуляция узким пучком большой мощности может приво-

дить к разрывам мембраны Бруха и кровоизлияниям в сетчатку 
и стекловидное тело из сосудистой оболочки. Если кровоизлия-
ние происходит во время сеанса лазерной коагуляции, то следует 
надавить контактной линзой на глаз, чтобы вызвать повышение 
внутриглазного давления. Через месяцы или годы после лазер-
ного лечения возможна прогрессирующая атрофия пигментно-
го эпителия в облученных местах. Лазерная коагуляция может 
приводить к острой окклюзии сосудов собственно сосудистой 
оболочки с последующим некрозом и атрофией наружных слоев 
сетчатки. Обычно указанное осложнение встречают при коагуля-
ции средней периферии пучком большой мощности.

253

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Глава 10

Сахарный диабет

 Группа метаболических (обменных) заболеваний, характери-

зующихся гипергликемией, возникающей в результате дефекта 
секреции инсулина, его действия или совместного воздействия 
факторов.

В развитии СД участвуют несколько патогенетических про-

цессов: от аутоиммунного повреждения 

β

-клеток ПЖ с развитием 

в последующем абсолютного дефицита инсулина до нарушений, 
вызывающих развитие резистентности рецепторов перифериче-
ских органов-мишеней к действию инсулина.

Код МКБ-10

E10–E14.

Симптомы хронической гипергликемии

Полиурия.

• 

Полидипсия.

• 

Снижение массы тела, иногда с полифагией.

• 

Снижение остроты зрения.

• 

Ухудшение роста у детей.

• 

Повышение восприимчивости к инфекциям.

• 

Острые, угрожающие жизни осложнения диабета

Гипергликемия с кетоацидозом.

• 

Гиперосмолярный синдром без кетоза.

• 

Гипогликемические состояния.

• 

Хронические осложнения диабета

Ретинопатия с возможным развитием слепоты.

• 

Нефропатия, приводящая к почечной недостаточности.

• 

Периферическая нейропатия и ангиопатия с риском образо-

• 

вания язв нижних конечностей.
Автономная нейропатия, вызывающая гастроинтестиналь-

• 

ные, урогенитальные, сердечно-сосудистые симптомы и по-
ловую дисфункцию.

Среди больных СД высока частота атеросклеротических пора-

жений сосудов сердца, периферических и церебральных сосудов, 

254

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

гипертонии, нарушения метаболизма липопротеидов и пародон-
тоза.

Обучение больных

Результаты лечения диабета сильно зависят от поведения 

больного, его активного и грамотного участия в терапевтическом 
процессе, так как именно он изо дня в день реализует план кон-
трольных и лечебных мероприятий, назначенных врачом. Для 
освоения таких умений необходимо специальное обучение паци-
ента с участием медицинских профессионалов, которое следует 
проводить при каждом контакте больного с обслуживающими его 
специалистами.

Критерии компенсации углеводного обмена

Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при 

СД приведены в табл. 10-1.

Таблица 10-1. 

Целевые значения гликемии, рекомендованные различными организациями

Организация

Hb

A1c

, %

Гликемия натощак, 

ммоль/л (мг/дл)

Постпрандиальная 
гликемия, ммоль/л 

(мг/дл)

ADA

<7

<6,7 (120)

–

IDF-Europe

≤

6,5

≤

6,0 (108)

≤

7,5 (135)

AACE

≤

6,5

<6,0 (108)

<7,8 (140)

Примечания:

 ADA — Американская диабетическая ассоциация; AACE — Американская 

ассоциация эндокринологов; IDF-Europe — Международная диабетическая федерация.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-го ТИПА

 Сахарный диабет 1-го типа обусловлен деструкцией 

β

-клеток 

ПЖ, приводящей к абсолютному дефициту инсулина.

Код МКБ-10

E10. Инсулинзависимый сахарный диабет.

Профилактика

Единственный способ — первичная профилактика болезни у 

лиц с высоким генетическим риском:

предупреждение внутриутробных вирусных инфекций, а 

• 

также вирусных инфекций у детей и подростков (краснухи, 
кори, паротита, ветряной оспы и др.);
исключение из рациона детей грудного возраста питатель-

• 

ных смесей, изготовленных на основе коровьего молока или 
содержащих глютен (показано, что эти компоненты могут 
вызывать аутоиммунную реакцию против 

β

-клеток);

исключение из рациона продуктов с нитрозосодержащими 

• 

консервантами и красителями.