Файл: endokrinologia.pdf

255

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Выявление лиц в доклиническом периоде СД 1-го типа основа-

но на определении иммунологических (аутоантител к различным 
структурам 

β

-клетки) и гормонально-метаболических (уровня 

С-пептида, отсутствия ранней фазы секреции инсулина, повыше-
ния гликогемоглобина HbА1с) маркеров и определенных HLA-
антигенов.

Классификация

Выделяют две формы СД 1-го типа: аутоиммунный и идиопа-

тический.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев СД 1-го типа выявляют аутоантите-

ла к различным структурам 

β

-клетки: к поверхностным антиге-

нам 

β

-клеток (ICA), инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе 

(GAD), тирозинфосфатазе островковых клеток (IA2

α

 и IA2

β

); 

типична комбинация аллелей HLA-DQA1-DQB1. Аутоиммун-
ный СД обычно начинается в детском и подростковом периоде, 
но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом. 
Эта форма СД (прежние названия — инсулинзависимый СД, СД 
1-го типа, диабет с ювенильным началом) — результат клеточно-
опосредованной аутоиммунной деструкции 

β

-клеток ПЖ.

В детском возрасте утрата 

β

-клеток происходит быстро и уже к 

концу первого года заболевания остаточная секреторная функция 
островков Лангерганса ПЖ угасает. У взрослых остаточная функ-
ция 

β

-клеток сохраняется достаточно долго. При этом уровень 

секреции инсулина достаточен для предотвращения кетоацидоза 
в течение многих лет. В дальнейшем секреция инсулина постепен-
но снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина, под-
тверждаемый низким или неопределяемым уровнем С-пептида в 
плазме крови.

У небольшого количества пациентов признаки аутоиммунно-

го процесса отсутствуют (нет иммунологических и генетических 
маркеров СД 1-го типа), однако наблюдают симптоматику аб-
солютного дефицита инсулина. Эти случаи классифицируют как 
идиопатический СД 1-го типа.

СД 1-го типа имеет длительный скрытый период, который мо-

жет продолжаться в течение ряда лет.

I стадия — генетическая предрасположенность, которая реа-

• 

лизуется менее чем у половины однояйцевых близнецов и у 
2–5% сибсов. Большое значение придают наличию антиге-
нов 

HLA

, особенно II класса (DR3, DR4, DQ). При этом риск 

развития СД 1-го типа возрастает многократно.
II стадия — гипотетический триггерный фактор (вирусная 

• 

инфекция, стресс, характер питания, химические факторы).
III стадия — иммунные нарушения при сохранении коли-

• 

чества инсулина в крови. Определяют иммунологические 
маркеры СД 1-го типа: аутоантитела к поверхностным анти-

256

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

генам 

β

-клеток

(ICA), инсулину (IAA), глютаматдекарбок-

силазе (GAD), тирозинфосфатазе островковых клеток (IA2

α

и IA2

β

). Отмечают нарушение функции 

β

-клеток (обуслов-

лено уменьшением их количества), отсутствие первой фазы 
секреции инсулина (диагностируют с помощью внутривен-
ного глюкозотолерантного теста).
IV cтадия — выраженные иммунные нарушения: прогресси-

• 

рующее снижение секреции инсулина вследствие развиваю-
щегося инсулита, нарушение толерантности к глюкозе при 
отсутствии клинических признаков СД (нормальный уро-
вень глюкозы в плазме крови). При ОГТТ выявляют повы-
шение уровня глюкозы в плазме крови натощак и/или через 
2 ч после его проведения.
V стадия — клиническая манифестация, которая развивает-

• 

ся после гибели 80–90% массы 

β

-клеток. При этом сохраня-

ется остаточная секреция С-пептида.
VI стадия — полная деструкция 

• β

-клеток. Не выявляют даже 

базальный уровень С-пептида. Титры антител могут быть 
снижены. В этой стадии течение СД обычно становится ме-
нее контролируемым.

Триггерами могут быть как инфекционные, так и неинфекци-

онные агенты.

Инфекционные: энтеровирусы; ретровирусы; тогавирусы 

• 

(врожденная краснуха).
Неинфекционные:

• 

диетические составляющие: глютен; соя, другие расте-

✧

ния; коровье молоко, чай, кофе; ненасыщенные жиры; 
антиоксиданты;
введение инсулина, глюкозы;

✧

воздействие тяжелых металлов, нитритов/нитратов;

✧

психосоциальные факторы (стресс);

✧

ультрафиолетовое излучение, радиация, температура 

✧

окружающей среды, время года.

Дефицит инсулина стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез в 

печени. Это приводит к гиперлипидемии (повышению содержания 
холестерина, НЭЖК, триглицеридов, липопротеинов) и кетоаци-
дозу. Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно 
окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел и 
 гиперкетонемии (накоплению ацетона, 

β

-оксимасляной и ацетоук-

сусной кислот), что приводит к развитию тканевой гипоксии, уси-
ливает тканевую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрацию 
с тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания, гипоксии, отеку коры головного мозга и в 
конечном итоге развитию диабетической комы.

Клиническая картина

Для СД 1-го типа, как правило, характерны острое начало и 

быстрое развитие выраженных метаболических нарушений. Не-

257

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

редко заболевание впервые проявляется диабетической комой 
или тяжелым ацидозом.

У детей и подростков манифестация заболевания протекает, 

как правило, с явлениями кетоацидоза. При развитии заболева-
ния в возрасте старше 25 лет отмечают умеренную гиперглике-
мию натощак, которая нередко при присоединении инфекции или 
стресса может быстро смениться выраженной гипергликемией 
или кетоацидозом.

Основные симптомы:

сухость во рту, жажда (обезвоживание организма вследствие 

• 

избыточного выделения жидкости через почки, а также по-
вышения содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия), 
 полиурия (вследствие осмотического диуреза);
повышение аппетита, похудание (усиление процессов липо-

• 

лиза и выведение глюкозы с мочой);
слабость;

• 

кожный зуд, повышенная подверженность инфекционным 

• 

заболеваниям (характерно развитие  

фурункулеза,  

остио-

фолликулита, панарициев, паронихий, грибковых пора-
жений кожи, слизистых оболочек и ногтей, туберкулеза, 
острых респираторных заболеваний и пневмонии с затяж-
ным течением и хронизацией);
снижение либидо и потенции;

• 

изменение остроты зрения (набухание хрусталика и сла-

• 

бость аккомодации, вызванные гипергликемией);
прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пио-

• 

рея, гингивиты.

При обследовании выявляют  гипергликемию и  глюкозурию.
При выраженной декомпенсации кожа, губы, язык сухие; 

тургор подкожно-жировой клетчатки снижен; вследствие паре-
тического расширения капилляров кожи лица наблюдают диабе-
тический рубеоз (гиперемию щек, подбородка, лба).

При длительном и плохо компенсированном СД развиваются:

трофические язвы голеней и стоп (см. «Синдром диабетиче-

• 

ской стопы»);
 

• 

остеопороз и диабетическая остеоартропатия;
снижение внешнесекреторной функции желудка, кишечни-

• 

ка, ПЖ;
диабетическая 

• 

 периферическая и автономная нейропатия;

диабетическая 

• 

 ретинопатия;

диабетическая нефропатия;

• 

снижение фертильности у молодых женщин;

• 

нарушение роста и отставание физического развития у детей 

• 

(синдром Мориака).  

Острые осложнения СД — диабетическая кетоацидотическая, 

гиперосмолярная (некетонемическая) и лактат-ацидотическая 
комы.

258

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

При СД чаще диагностируют ИБС и АГ. Инфаркт миокарда 

(часто безболевого течения) — причина смерти почти половины 
больных СД.

Диагностика

Клиническая картина заболевания и повышение уровня глюкозы 

в плазме крови в любое время суток более 11,1 ммоль/л позволяют 
диагностировать СД. Во всем мире общеприняты критерии диагно-
стики СД, предложенные экспертами ВОЗ в 1999 г. (табл. 10-2).

Таблица 10-2. 

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений 

углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Период

исследования

Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л (мг%)

цельная кровь

плазма

венозная

капиллярная

венозная

капиллярная

Физиологическая норма

Натощак

<5,6 (<100)

<5,6 (<100)

<6,1 (<110)

<6,1 (<110)

Через 2 ч 
после ОГТТ

<6,7 (<120)

<7,8 (<120)

<7,8 (<140)

<8,9 (<160)

Сахарный диабет

Натощак

≥

6,1 (

≥

110)

≥

6,1 (

≥

110)

≥

7,0 (

≥

126)

≥

7,0 (

≥

126)

Через 2 ч 
после ОГТТ или 
при случайном 
определении

≥

10,0 (

≥

180)

≥

11,1 (

≥

200)

≥

11,1 (

≥

200)

≥

12,2 (

≥

220)

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если 
определяется)

<6,1 (<110)

<6,1 (<110)

<7,0 (<126)

<7,0 (<126)

Через 2 ч 
после ОГТТ

≥

6,7 (

≥

120)

<10,0 (<180)

≥

7,8 (

≥

140)

<11,1 (<200)

≥

7,8 (

≥

140)

<11,1 (<200)

≥

8,9 (

≥

160)

<12,2 (<220)

Нарушенная гликемия натощак

Натощак

≥

5,6 (

≥

100)

<6,1 (<110)

≥

5,6 (

≥

100)

<6,1 (<110)

≥

6,1 (

≥

110)

<7,0 (<126)

≥

6,1 (

≥

110)

<7,0 (<126)

Через 2 ч после 
ОГТТ (если 
определяется)

<6,7 (<120)

<7,8 (<140)

<7,8 (<140)

<8,9 (<160)

Глюкоза натощак — уровень глюкозы в плазме крови после 

ночного голодания в течение 8–14 ч.

Случайное определение глюкозы — уровень глюкозы в плазме 

крови в любое время суток без учета времени последнего приема 
пищи.

Для эпидемиологических или скрининговых целей достаточно 

одного измерения уровня глюкозы в плазме крови натощак или 
через 2 ч после ОГТТ.

Обязательные лабораторные исследования для оценки степе-

ни компенсации СД:

определение гликозилированного гемоглобина (Hb

• 

A1c

) для 

оценки состояния углеводного обмена в предшествующие 
3 мес;

259

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

определение концентрации глюкозы в плазме крови нато-

• 

щак и через 2 ч после приема пищи;
общеклинические анализы крови и мочи (при наличии по-

• 

казаний);
содержание кетоновых тел и глюкозы в суточной моче;

• 

биохимическое исследование, включающее определение 

• 

уровня билирубина, холестерина, Х-ЛПНП, Х-ЛПВП, три-
глицеридов, общего белка, кетоновых тел, АЛТ, АСТ, К, Са, 
Р, Na, мочевины и креатинина;
определение МАУ (при показаниях — пробы Реберга или 

• 

анализ мочи по Нечипоренко, СКФ).

В сложных случаях для установления диагноза определяют 

содержание иммунологических, генетических маркеров СД 1-го 
типа и уровень С-пептида.

Обязательные инструментальные исследования:

ЭКГ;

• 

рентгенография органов грудной клетки;

• 

прямая офтальмоскопия (при расширенных зрачках).

• 

Дифференциальная диагностика

СД 1-го и 2-го типа имеют общую клиническую картину и вме-

сте с тем существенные отличия (табл. 10-3).

Таблица 10-3. 

Основные дифференциально-диагностические признаки сахарного 

диабета 1-го и 2-го типа

Признак

СД 1-го типа

СД 2-го типа

Наследственная 
предрасположенность

Нехарактерна

Характерна

Масса тела

Чаще снижена

Чаще повышена

Характер начала заболевания

Обычно быстрое 
развитие симптомов

Обычно незаметное, 
медленное

Возраст пациента при манифестации 
заболевания

Чаще в детстве или в 
15–24 года

Чаще >40 лет

Симптоматика

Резко выражена

Выражена слабо

Уровень инсулина/С-пептида в крови

Низкий/отсутствует

Вначале повышен

Аутоантитела к антигенам 

β

-клеток

Определяются

Отсутствуют

Риск кетоацидоза

Высокий

Низкий

Инсулинрезистентность

Нет

Есть

Ответ на терапию пероральными 
сахароснижающими препаратами

Отсутствует

Чаще имеется

Потребность в инсулине

Пожизненная

Вначале обычно 
отсутствует, затем 
развивается

Показания к госпитализации

Дебют СД (для подбора инсулинотерапии и обучения боль-

• 

ного правилам самоконтроля уровня глюкозы в плазме кро-
ви, режима питания, труда и т.п.).
Диабетический кетоацидоз.

•