Файл: endokrinologia.pdf

260

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемиче-

• 

ская).
Прогрессирование сосудистых осложнений.

• 

Ургентные состояния (инфекции, интоксикации, оператив-

• 

ное вмешательство).

Лечение

Цели: сохранение жизни, устранение симптомов заболевания, 

профилактика острых и хронических осложнений, снижение 
смертности, лечение сопутствующих заболеваний и улучшение 
качества жизни (табл. 10-4).

Таблица 10-4.

 Терапевтические задачи при сахарном диабете 1-го и 2-го типа 

(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 
Москва, 2009 г.)

Показатели углеводного обмена

показатель

физиоло-

гическая норма

адекватный 

уровень 

показателя 

при СД

неадекватный 

уровень 

показателя 

при СД

НbА1с (%) при норме 4,0–6,0

<6,1

6,1–7,5

>7,5

Самоконтроль 
концентрации 
глюкозы в 
плазме крови, 
ммоль/л (мг%)

Натощак/перед 
едой

4,0–5,0 (70–90)

5,1–6,5 
(91–120)

>6,5 (>120)

Через 2 ч после 
еды

4,0–7,5 (70–
135)

7,6–9,0 
(136–160)

>9,0 (>160)

Перед сном

4,0–5,0 (70–90)

6,0–7,5 
(110–135)

>7,5 (>135)

Показатели липидного обмена

показатель

целевые 
значения

риск сердечно-сосудистых осложнений

низкий

умеренный

высокий

Общий 
холестерин, 
ммоль/л (мг%)

<4,4 (<175)

<4,8 (<185)

4,8–6,0 
(185–230)

>6,0 (>230)

ЛПНП 
холестерин, 
ммоль/л (мг%)

<2.5 (<100)

<3,0 (<115)

3,0–4,0 
(115–155)

>4,0 (>155)

ЛПВП 
холестерин, 
ммоль/л (мг%)

муж.
>1,0
(>35)

жен.
>1,2
(>46)

>1,2 (>46)

1,0–1,2 (35-46) <1,0 (<35)

Триглицериды, 
ммоль/л (мг%)

<1,7 (<150)

<1,7 (<150)

1,7–2,2 
(150–200)

>2,2
(>200)

Показатель контроля артериального давления

Уровень АД,
мм. рт.ст.

риск ангиопатии

низкий умеренный 

высокий 

<130/80

130–140/80–85

>140/85

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 
Москва, 2009 г.

261

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Комплексное лечение СД 1-го типа включает:

инсулинотерапию;

• 

диету;

• 

дозированную физическую нагрузку;

• 

обучение больного, самоконтроль глюкозы плазмы;

• 

профилактику и лечение поздних осложнений.

• 

Немедикаментозное лечение как монотерапию при СД 1-го типа 

не применяют. Однако в комплексе с инсулинотерапией необходимо 
соблюдение специальной диеты и режима физических нагрузок.

Инсулинотерапия

Это единственный пожизненный метод лечения СД 1-го типа в 

условиях абсолютного дефицита инсулина.

В России применяют только генно-инженерные инсулины или 

аналоги инсулина человека (см. в главе 4 «Инсулины»). 

Рациональное питание

Цели: нормализовать массу тела и способствовать поддержа-

нию нормального уровня глюкозы в плазме крови. Этого мож-
но достигнуть снижением калорийности питания, исключением 
рафинированных углеводов и соблюдением регулярного приема 
пищи (см. «Диетотерапия»).

Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе боль-

ного СД 1-го типа не должно отличаться от физиологического.

Физические нагрузки

См. «Физические упражнения».

Дальнейшее ведение

При отсутствии сосудистых осложнений стандартное обследо-

вание проводят по схеме, представленной в табл. 10-5.

Таблице 10-5. 

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом 1-го типа

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии (3–4 раза в день)

Ежедневно!

Гликозилированный гемоглобин Нb

А1с

1 раз в 3 мес

Биохимический анализ крови
(белок, холестерин, триглицериды, билирубин, 
АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Nа, Са)

1 раз в год

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

1 раз в год

Контроль АД

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Осмотр офтальмолога (прямая 
офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год (по показаниям — чаще)

Консультация невропатолога

По показаниям

Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в год

262

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА

Сахарный диабет 2-го типа — форма СД, вызванная преиму-

щественной инсулинорезистентностью и относительной инсу-
линовой недостаточностью или преимущественным дефектом 
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Код МКБ-10

Е11. Инсулиннезависимый сахарный диабет.

Профилактика

Актуальна для лиц с избыточной массой тела и нарушением 

толерантности к глюкозе. Им показано снижение массы тела и 
увеличение физической активности.

Лицам, у которых при скрининговом обследовании выявлена 

гипергликемия, необходимо определять гликемию натощак и/или 
проводить ПГТТ.

Этиология и патогенез

В основе СД 2-го типа лежит резистентность тканей к инсулину 

и его недостаточность (чаще относительная).

Большинству больных СД 2-го типа свойственна избыточная 

масса тела (ожирение). Это основная причина развития инсули-
норезистентности. Она также возможна у лиц с нормальной мас-
сой тела, но избыточным абдоминальным отложением жира.

При СД 2-го типа аутоиммунной деструкции 

β

-клеток не про-

исходит. Больные СД 2-го типа могут иметь нормальный или 
даже повышенный уровень инсулина в крови, для них характерен 
недостаточный инсулиновый ответ на гипергликемию. Секреция 
инсулина у этих больных неполноценна и не может компенсиро-
вать инсулинорезистентность.

Клиническая картина

СД 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной до-

клинической стадией развития и остается нераспознанным из-за 
отсутствия каких-либо видимых проявлений.

Клинические симптомы, обусловленные выраженной гипер-

гликемией и дефицитом инсулина, обычно сводятся к тому же 
комплексу, что и при СД 1-го типа: полиурия (в том числе в ноч-
ное время), жажда, снижение массы тела, сухость во рту, а также 
такие неспецифические симптомы, как слабость, утомляемость.

Выявляют лабораторные симптомы: гипергликемию, глюкозу-

рию, редко кетоновые тела в моче в небольших концентрациях.

Наряду с признаками нарушения углеводного обмена нередко 

отмечают ожирение или избыточную массу тела (в 80–90% слу-
чаев), АГ, снижение остроты зрения, неврологические наруше-
ния, ИБС.

263

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Проявления микро- и макроангиопатии, а также кожный зуд, 

фурункулез, грибковые инфекции, боли в ногах, эректильная дис-
функция могут стать причиной первого обращения больного к 
врачу.

Иногда первым проявлением СД 2-го типа может оказаться ги-

перосмолярная кома.

Спонтанное развитие диабетического кетоацидоза отмечают 

редко, обычно он является следствием тяжелого интеркуррентно-
го заболевания.

Диагностика

Диагноз «сахарный диабет» ставят на основании характер-

ных клинических проявлений, данных анамнеза (например, се-
мейная отягощенность, нарушения углеводного обмена во время 
беременности) и результатов лабораторных исследований (см. 
табл. 10-6).

Таблица 10-6. 

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений 

углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Время определения

Концентрация глюкозы*, ммоль/л

цельная кровь

плазма

венозная

капиллярная

венозная

капиллярная

Норма

Натощак 
и 
Через 2 часа после ПГТТ

<5,6

<5,6

<6,1

<6,1

<6,7

<7,8

<7,8

<8,9

Сахарный диабет

Натощак 
или
Через 2 ч после ПГТТ
или
Случайное определение

≥

6,1

≥

6,1

≥

7,0

≥

7,0

≥

10,0

≥

11,1

≥

11,1

≥

12,2

≥

10,0

≥

11,1

≥

11,1

≥

12,2

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак 
и
Через 2 ч после ПГТТ

<6,1

<6,1

<7,0

<7,0

≥

6,7 и <10,0

≥

7,8 и <11,1

≥

7,8 и <11,1

≥

8,9 и <12,2

Нарушенная гликемия натощак

Натощак 
и
Через 2 ч после ПГТТ

≥

5,6 и <6,1

≥

5,6 и <6,1

≥

6,1 и <7,0

≥

6,1 и <7,0

< 6,7

<7,8

<7,8

<8,9

* Диагностику проводят на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Натощак

 — уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не 

менее 8 и не более 14 ч.

Случайное

 —

уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени 

приема пищи.

264

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

ПГТТ

 — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводят в 

случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагно-
за, а также при факторах риска развития СД. При этом гликемию 
определяют до и через 2 ч после приема внутрь глюкозы. Нагруз-
ка глюкозой соответствует:

для взрослых: 75 г безводной глюкозы, растворенной в 

• 

300 мл воды, выпить в течение 3–5 мин;
для детей: 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела (но 

• 

≤

75 г) выпить в течение 3–5 мин.

Для предотвращения ошибочных результатов определение 

концентрации глюкозы следует проводить сразу после взятия 
крови, или центрифугировать кровь сразу после взятия, или хра-
нить ее при температуре 0–4 °С, или брать кровь в пробирку с 
консервантом (фторидом натрия).

Диагноз СД следует подтверждать повторным определением 

гликемии в другие дни, за исключением случаев несомненной ги-
пергликемии с острой метаболической декомпенсацией или оче-
видными симптомами.

Лабораторные исследования

При отсутствии симптомов для установления диагноза СД не-

обходимо повторное выявление уровня гликемии в диабетиче-
ском диапазоне либо натощак, либо при случайном измерении, 
либо при ПГТТ.

При выраженных клинических проявлениях СД (см. выше) 

для постановки диагноза достаточно при однократном измерении 
получить повышенный уровень глюкозы, соответствующий СД.

Критерии диагностики сахарного диабета

Лабораторные критерии диагноза СД 2-го типа те же, что для 

СД 1-го типа (см. выше).

Диагноз СД всегда должен быть подтвержден повторным тести-

рованием в последующие дни, за исключением случаев несомнен-
ной гипергликемии с выраженной декомпенсацией углеводного 
обмена или очевидными симптомами.

Дифференциальный диагноз

Поскольку диагноз СД ставят по абсолютному уровню глике-

мии, дифференциальный диагноз может быть только между раз-
личными типами СД (см. классификацию).

Показания к консультации других специалистов

Для пациентов без осложнений консультации офтальмолога 

(прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком), кардиолога, 
невролога показаны ежегодно.

Лечение

Основные принципы лечения сахарного диабета 2-го типа

Модификация образа жизни с помощью организации раци-

• 

онального питания и увеличения физических нагрузок.
Сахароснижающая фармакотерапия.

•