Файл: endokrinologia.pdf

265

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Обучение больных.

• 

Самоконтроль гликемии.

• 

Раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний 

• 

(адекватный контроль АД, липидов крови и т.д.).

Показания к госпитализации

Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требую-

• 

щая перевода на инсулинотерапию.
Тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гипер-

• 

осмолярная, гипогликемическая).
Прогрессирование сосудистых осложнений.

• 

Обучение больного в школе сахарного диабета — госпита-

• 

лизация в дневной стационар.

Рациональное питание

Эффективное лечение СД 2-го типа невозможно без правиль-

ной организации питания независимо от того, получает больной 
дополнительно какие-либо сахароснижающие средства (в том 
числе инсулин) или нет.

Питание больного СД 2-го типа должно быть направлено на 

оптимизацию массы тела (ее снижение) и предотвращение пост-
прандиальной (то есть после приема пищи) гипергликемии (см. 
«Диетотерапия»).

Физические нагрузки

Кроме поддержания процесса снижения веса, физическая ак-

тивность улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие 
этого, показатели углеводного обмена, а также нормализует ли-
пидемию (см. «Физические упражнения»).

Медикаментозное лечение

Первый этап терапии СД 2-го типа

Изменение образа жизни с одновременным назначением 

• 

метформина.
В случае противопоказаний к метформину или его непере-

• 

носимости на первом этапе терапии назначают препараты 
сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигают 
целевых показателей контроля.
При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак 

• 

>13,9 ммоль/л, или в случайной точке >16,7 ммоль/л, или 
Hb

A1c

 >10%) следует сразу назначать инсулин (после дости-

жения компенсации возможен перевод на пероральную са-
хароснижающую терапию).

Второй этап терапии СД 2-го типа

При неэффективности монотерапии в максимально перено-

• 

симой дозе переходят к комбинированной медикаментоз-
ной терапии.
Критерием для назначения комбинированной терапии яв-

• 

ляется Hb

A1с

 выше целевого уровня, установленного для 

конкретного пациента, через 3 мес лечения.

266

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Комбинированную терапию проводят с использованием 

• 

препаратов с различным механизмом/точкой приложения 
сахароснижающего действия (табл. 10-7).
Дозы препаратов необходимо повышать через короткие ин-

• 

тервалы времени (и дополнительно назначать новые саха-
роснижающие средства) до тех пор, пока не будет достигнут 
желаемый уровень гликемии.
В качестве комбинированной терапии на втором этапе воз-

• 

можно назначение базального инсулина.

Таблица 10-7.

 Группы препаратов для лечения сахарного диабета

Группы препаратов

Механизм действия

Препараты 
сульфонилмочевины

Стимуляция секреции инсулина

Глиниды (меглитиниды)

Стимуляция секреции инсулина

Бигуаниды

Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение инсулинорезистентности мышечной и 
жировой ткани

Тиазолидиндионы 
(глитазоны)

Снижение инсулинорезистентности мышечной и 
жировой ткани
Снижение продукции глюкозы печенью

Ингибиторы 

α

-глюкозидазы

Замедление всасывания углеводов в кишечнике

Агонисты рецепторов 
глюкагоноподобного 
пептида-1

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и 
восстановление первой фазы секреции инсулина
Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и 
уменьшение продукции глюкозы печенью
Замедление опорожнения желудка
Уменьшение потребления пищи

Ингибиторы 
дипептидилпептидазы-4 
(глиптины)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
Подавление секреции глюкагона
Снижение продукции глюкозы печенью
Замедление опорожнения желудка

Третий этап терапии СД 2-го типа

Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Ее на-

• 

значают при отсутствии достижения целевого уровня Нb

А1с

на максимально переносимых дозах комбинации перораль-
ных сахароснижающих средств через 3 мес лечения (см. гла-
ву 4).

Подробное описание пероральных препаратов дано в главе 4.

Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии при СД 2-го типа.

Неэффективность диеты и максимальной дозы других са-

• 

хароснижающих препаратов и их комбинаций (Нb

А1с

 >7,0–

7,5%).
Противопоказания к назначению или непереносимость дру-

• 

гих сахароснижающих препаратов.
Кетоацидоз.

• 

Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и 

• 

обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся 

267

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный 
перевод на инсулинотерапию).
Беременность, при которой назначение инсулина может 

• 

быть временным и в дальнейшем возможен возврат к ле-
чению пероральными сахароснижающими препаратами и 
диетой.
Возможные схемы инсулинотерапии представлены в табл. 

• 

10-8, 10-9, 10-10.

Таблица 10-8. 

Возможные схемы начала инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го 

типа (при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы

Варианты

Только базальный 
инсулин

1 инъекция инсулина средней продолжительности 
действия вечером (редко утром) 
или
2 инъекции инсулина средней продолжительности 
действия утром и вечером
или
1 инъекция аналога ИДД вечером (редко утром) 
или
2 инъекции аналога инсулина длительного действия 
вечером и утром

Смешанный инсулин

1 инъекция готовой смеси ультракоротких и 
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД и 
НПХ-инсулинов (перед завтраком или ужином)

Таблица 10-9. 

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при сахарном 

диабете 2-го типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы

Варианты

Базальный инсулин + 
ИКД
(раздельно или в виде 
готовых смесей)

2 инъекции инсулина средней продолжительности 
действия + ИКД перед завтраком и ужином (классическая 
традиционная терапия)
2 инъекции готовой смеси ультракоротких и 
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД и 
НПХ-инсулинов (перед завтраком и ужином)
2 инъекции инсулина средней продолжительности 
действия (или 1 инъекция аналога ИДД) + ИКД перед 
одним (главным) приемом пищи

Таблица 10-10. 

Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при сахарном 

диабете 2-го типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы

Варианты

Режим многократных 
инъекций 
(интенсифицированная 
инсулинотерапия)

2 инъекции инсулина средней продолжительности 
действия (или 1, или 2 инъекции аналога ИДД) + ИКД 
перед завтраком, обедом и ужином

Режим многократных 
инъекций готовых 
смесей инсулина

3 инъекции готовой смеси ультракоротких и 
протаминированных аналогов инсулина или смеси ИКД и 
НПХ-инсулинов (перед завтраком, обедом и ужином)

Режим многократных 
инъекций перед приемом 
пищи

ИКД перед завтраком, обедом и ужином без продленного 
инсулина

268

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более 

сложной) зависит:

от степени исходной гипергликемии;

• 

необходимой скорости снижения гликемии;

• 

индивидуального целевого уровня гликемии;

• 

образа жизни больного;

• 

его предпочтений и возможностей.

• 

Дозы инсулина индивидуальны, их увеличивают постепенно 

до достижения индивидуальных целевых значений гликемии или 
Hb

A1c

 (см. главу 4).

Современные цели лечения СД 2-го типа в отношении кон-

троля уровня гликемии в соответствии с национальными стан-
дартами («Алгоритмами специализированной помощи больным 
сахарным диабетом», МЗиСР, 2009) выглядят следующим обра-
зом (табл. 10-11).

Оценка эффективности лечения

Таблица 10-11. 

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации) 

Показатели*

Компенсация

Субкомпен-

сация

Декомпенсация

Нb

А1с

, %**

7,0–7,5

>7,5

Глюкоза 
плазмы, 
ммоль/л

Натощак/
перед едой

<6,5

6,5–7,5

>7,5

Через 2 ч 
после еды

<8,0

8–10

>10

* Данные целевые значения не относятся к детям и подросткам, беременным, пожилым 
людям с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет. Для этих категорий 
больных они рассмотрены в соответствующих разделах.
** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT — 4–6%.

Важнейшая цель терапии СД — безопасное снижение всех 

• 

параметров гликемии до показателей, как можно более при-
ближенных к нормальным значениям. Указанные выше 
цели отражают общие рекомендации для начала и после-
дующего управления гликемией.
Цели лечения должны быть индивидуализированы в зависи-

• 

мости от возраста, ожидаемой выживаемости, возможного 
нарушения распознавания гипогликемий и т.д.).
При СД легкого и среднетяжелого течения и высокой ожи-

• 

даемой выживаемости целевые значения гликемии могут 
быть более жесткими:

Нb

✧

А1с

≤

6,5%;

глюкоза плазмы натощак 

✧

≤

6 ммоль/л;

глюкоза плазмы через 2 ч после еды 

✧

≤

7,5 ммоль/л.

Как и при СД 1-го типа, эффективность лечения оценивают в 

основном по концентрации глюкозы в крови, в том числе изме-
ряемой самим больным в домашних условиях.

Определение уровня гликированного гемоглобина Hb

A1с

 необ-

ходимо проводить 1 раз в 3 мес.

269

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Терапия, основанная на инкретинах, — новые 
возможности в терапии сахарного диабета 2-го типа 
«Галвус» и «Галвус Мет»

Хорошо известно, что СД 2-го типа является прогрессирующим 

заболеванием с неизбежным ухудшением контроля со временем. 
Несмотря на необходимость поддержания всех параметров гли-
кемии как можно ближе к нормальным значениям для снижения 
риска развития осложнений СД, редко удается достигать и под-
держивать оптимальный контроль заболевания. Большинство 
пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) первоначаль-
но эффективно снижают гликемию, но не могут обеспечить под-
держания достигнутого уровня контроля в течение длительного 
периода времени. Традиционные сахароснижающие средства не 
нацелены на основные патогенетические факторы СД, а именно 
на предотвращение или замедление постоянно ухудшающейся 
функции 

β

-клеток.

Последнее десятилетие стало эпохой создания новых групп 

сахароснижающих препаратов, механизмы действия которых 
впервые нацелены на патогенетические нарушения, лежащие в 
основе СД 2-го типа. Новые препараты обеспечивают глюкозо-
зависимую секрецию инсулина и рассматриваются как перспек-
тивная и многообещающая терапия, которая может замедлять 
прогрессирование диабета и апоптоз 

β

-клеток, а сочетание такой 

терапии с метформином добавляет преимуществ в плане сниже-
ния сердечно-сосудистого риска и массы тела. Инновационные 
препараты, действие которых основано на продлении активности 
инкретинов, — ингибиторы ДПП-4 — уже активно применяют в 
клинической практике. Последние рекомендации ААСЕ (Амери-
канской ассоциации клинических эндокринологов) уже включа-
ют инкретиновую терапию на всех стадиях лечения пациентов с 
СД 2-го типа. А ингибиторы ДПП-4 поставлены в ряд препаратов 
первого выбора при начале медикаментозной терапии СД. В Рос-
сии в 2008 и 2009 гг. зарегистрированы препараты «Галвус» (вил-
даглиптин) и «Галвус Мет» (вилдаглиптин + метформин).

В данном разделе дан краткий обзор механизма их действия, 

приводятся результаты ключевых исследований по эффективно-
сти и безопасности препаратов.

Вилдаглиптин является селективным и сильным субстратом 

для ДПП-4 и по своей рецепторной активности аналогичен на-
тивным инкретинам, глюкозозависимому инсулиноподобному по-
липептиду (ГИП) и глюкагоноподобному полипептиду (ГПП-1). 
Препарат быстро связывает фермент ДПП-4 и медленно диссо-
циирует, благодаря чему в течение длительного времени инак-
тивирует его. Увеличивая уровни ГПП-1 и ГИП, вилдаглиптин 
вызывает повышение чувствительности 

β

- и 

α

-клеток ПЖ к глю-

козе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции ин-
сулина и глюкагона.