Файл: endokrinologia.pdf

270

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Вилдаглиптин выпускают в таблетированной форме по 50 мг. 

Рекомендуемая доза препарата в моно- или комбинированной 
терапии с метформином, тиазолидиндионами или инсулином 
составляет 50 мг 1 или 2 раза в сутки. Вилдаглиптин принимают 
внутрь независимо от приема пищи. Вилдаглиптин в сочетании 
с метформином выпускают под торговой маркой «Галвус Мет» 
(«Новартис Фарма», Швейцария) в трех фиксированных комби-
нациях: 50/500, 50/850 и 50/1000 мг.

На животных моделях было показано, что вилдаглиптин улуч-

шает функцию 

β

-клеток. Прогрессирующее ухудшение функции 

β

-клеток ПЖ, которое лежит в основе патогенеза СД 2-го типа, 

сопровождается потерей массы 

β

-клеток в основном в результате 

высокой скорости апоптоза. Таким образом, идеальным действи-
ем нового сахароснижающего препарата была бы способность 
восстанавливать массу и функцию 

β

-клеток.

Уже более 22 200 пациентов приняли участие в завершенных 

клинических исследованиях по вилдаглиптину («Галвусу») (как 
в монотерапии, так и в комбинации). В настоящее время прово-
дят 20 исследований с участием более 10 000 пациентов в разных 
странах мира.

Эффективность и переносимость монотерапии вилдаглипти-

ном у пациентов с СД 2-го типа, ранее не получавших терапии, 
изучались в сравнении с метформином, тиазолидиндионами, 
ПСМ в разных по длительности исследованиях. Во всех было до-
казано, что «Галвус» обеспечивает сравнимый сахароснижающий 
эффект, но с лучшей переносимостью, меньшим повышением 
массы тела и минимумом гипогликемий. Так, в сравнительном ис-
следовании с метформином показано, что терапия вилдаглипти-
ном оказалась сравнимой с терапией метформином по динамике 
снижения Hb

A1c

 через 1 год терапии и 2 года терапии в продолжен-

ном периоде исследования. При этом было показано, что вилда-
глиптин не вызывал повышения массы тела. При оценке профиля 
переносимости и побочных эффектов терапии было показано, что 
частота желудочно-кишечных нежелательных явлений оказалась 
достоверно ниже в группе терапии вилдаглиптином в сравнении с 
метформином (4,4 и 0,8% соответственно). Таким образом, «Гал-
вус» (вилдаглиптин) можно считать эффективной и безопасной 
альтернативой метформину у тех пациентов, которые имеют 
противопоказания, побочные эффекты, непереносимость мет-
формина.

Комбинированная терапия различными препаратами различ-

ных классов с различными механизмами действия является од-
ним из этапов терапии у пациентов, которые не достигают целей 
контроля на фоне монотерапии.

В комбинированной терапии «Галвус» тоже был изучен в боль-

шом количестве исследований, особенно в сочетании с метфор-
мином. В одном из исследований сравнивали терапию «Галвуса» 
с глимепиридом у пациентов с плохим контролем на метформине 

271

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

в течение года. Результаты исследования показали, что среднее 
снижение уровня Hb

A1c

 через год лечения оказалось сравнимым 

в группе терапии «Галвусом» и глимепиридом. При этом раз-
ница в динамике массы тела между двумя группами составила 
1,8 кг. Было также зарегистрировано выраженное снижение ри-
ска развития гипогликемий на фоне терапии вилдаглиптин + мет-
формин. Низкий риск гипогликемий на фоне терапии «Галвус» + 
метформин отмечался на фоне равного улучшения контроля. Это 
позволяет предположить, что вилдаглиптин улучшает чувстви-
тельность к глюкозе 

α

- и 

β

-клеток ПЖ, подавляет избыточную 

продукцию глюкагона 

α

-клетками и продукцию глюкозы клетка-

ми печени.

Роль новых пероральных сахароснижающих препаратов с 

принципиально новым механизмом действия становится все 
более значимой и открывает новые возможности для восста-
новления дисфункции 

α

-

 и 

β

-клеток островков поджелудочной 

железы при СД 2-го типа, замедления прогрессирования забо-
левания.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный  сахарный диабет (ГСД) — любые нарушения 

углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во вре-
мя беременности.

Код МКБ-10

O24. Сахарный диабет при беременности.

Скрининг

Факторы риска развития ГСД:

избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >25 кг/м

• 

2

);

прибавка массы тела более чем на 10 кг после 18 лет;

• 

нарушенная толерантность к глюкозе;

• 

глюкозурия во время предшествующей или данной бере-

• 

менности;
ГСД в анамнезе;

• 

гидрамнион и/или рождение ребенка с массой тела более 

• 

4500 г или мертворождение в анамнезе;
быстрая прибавка массы тела во время данной беременно-

• 

сти;
возраст женщины более 30 лет.

• 

СД 2-го типа у близких родственников.

• 

Группы риска.

Высокий — НТГ или 3 и более других фактора риска.

• 

Умеренный — нет НТГ, 1–2 фактора риска.

• 

Низкий — нет факторов риска.

• 

Если имеется один или более факторов риска, пациентке по-

казан ОГТТ.

272

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Пороговое значение уровня глюкозы для подтверждения 

НТГ — 7,8 ммоль/л, но во время беременности это является вери-
фикационным признаком ГСД (рис. 10-1).

Нагрузочный тест с глюкозой рекомендуют всем беременным 

независимо от его результатов при предыдущей беременности.

Тест на определение порогового уровня глюкозы натощак со-

поставим по чувствительности с нагрузочным тестом, но облада-
ет более высокой специфичностью (91 против 76%). Пороговый 
уровень глюкозы в плазме крови натощак для диагностики ГСД — 
5,1 ммоль/л в 24–28 нед беременности.

Этиология и патогенез

Физиологическая беременность характеризуется двумя глав-

ными изменениями в гомеостазе глюкозы. Во-первых, вследствие 
утилизации плодом и плацентой уровень глюкозы падает быстрее, 
чем у небеременных, липолиз и кетогенез активизированы. Во-
вторых, со II триместра беременности отмечается снижение чув-
ствительности тканей к инсулину, или инсулинорезистентность. 
Инсулинорезистентность ведет к постепенной компенсаторной 
стимуляции секреции инсулина 

β

-клетками ПЖ. Именно поэто-

му во время нормально протекающей беременности повышены 
и уровень инсулина натощак (базальный), и уровень стимулиро-
ванного с помощью внутривенного глюкозотолерантного теста 
инсулина (1-я и 2-я фазы инсулинового ответа).

Выраженное, клинически значимое повышение инсулиноре-

зистентности и развитие инсулиновой недостаточности отличают 
беременность при ГСД от нормальной (физиологической).

Хотя уровень инсулина натощак у женщин с ГСД в пределах 

нормы или увеличен, секреция инсулина в ответ на глюкозу или 

Рис. 10-1.

 Диагностика и скрининг гестационного сахарного диабета.

273

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

прием пищи неадекватна степени инсулинорезистентности: осо-
бенно недостаточна 1-я фаза секреции при проведении ОГТТ или 
внутривенного глюкозотолерантного теста. Ответная секреция 
инсулина во 2-ю фазу не снижена, но иногда может быть и повы-
шена. Кроме того, ГСД характеризуется увеличением концентра-
ции проинсулина. Это говорит об ухудшении функции 

β

-клеток.

Повышенная инсулинорезистентность в какой-то степени может 

быть объяснена избыточной массой тела или ожирением (факторы 
риска ГСД), которые чаще встречаются у женщин с ГСД.

Клиническая картина

ГСД не имеет специфических проявлений, поэтому необходимо 

проводить лабораторный скрининг даже у лиц с низким риском.

Диагностика

Критерии выявления ГСД на основании ОГТТ: уровень глюко-

зы в плазме натощак — более 5,1 ммоль/л, через час — более 10,0 
ммоль/л и через 2 ч — более 8,5 ммоль/л*.

Лечение

После постановки диагноза ГСД на 1-м этапе назначают диету, 

соблюдение умеренной физической активности и мониторирова-
ние уровня глюкозы в крови. При неэффективности этих мер на-
значают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие 
препараты при ГСД противопоказаны!

Рациональное питание

Принципы диетотерапии:

калорийность — 25–30 ккал/кг идеальной массы тела;

• 

углеводы — 35–40%;

• 

белки — 20–25%.

• 

Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 пере-

кусов. Необходимый суточный калораж рассчитывают по массе 
тела или по ИМТ до беременности. Снижение суточного калоража 
до 1600–1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипер-
гликемию, не вызывая кетонурию. С другой стороны, не следует 
значительно снижать калорийность (более чем на 50%): калораж 
1200 ккал/сут приводит к значительной кетонемии у женщин с 
ГСД. Контроль уровня кетонурии помогает выявить недостаток 
калорий и углеводов в диете.

Физические нагрузки

Женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную 

физическую нагрузку (по 20 мин 3 раза в неделю).

Самоконтроль гликемии

Пограничные значения для глюкозы:

натощак — менее 5,0–5,3 ммоль/л (<90–95 мг/дл);

• 

* Международная ассоциация по изучению диабета и беременности 
(IADPSG) 2010. Гестационный диабет классифицируется по отклонению 
одной и более точек.

274

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

через 1 ч — менее 7,2–7,8 ммоль/л (<130–140 мг/дл);

• 

через 2 ч — менее 6,7 ммоль/л (<120 мг/дл).

• 

Инсулинотерапия

Инсулинотерапию начинают при уровне гликемии натощак 

более 5,3 ммоль/л и через 2 ч после еды — более 6,7 ммоль/л на 
фоне диеты и физических нагрузок!

Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при 

манифестном СД. В зависимости от выраженности гиперглике-
мии может быть использован ИСД (1–2 раза в день) или комби-
нация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).

Даже кратковременное использование человеческого инсулина 

все же индуцирует появление антител к инсулину у 50% женщин с 
ГСД. Только после родов антитела постепенно исчезают.

Критерии компенсации углеводного обмена

гликемия натощак — 3,5–5,5 ммоль/л;

• 

гликемия через 2 ч после еды — 5,0–7,8 ммоль/л;

• 

гликозилированный гемоглобин (Нb

• 

А1с

) — менее 6,5%.

Ведение после беременности

Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 

• 

45–60-й день после родов.
При нормальных значениях уровня гликемии — повторные 

• 

обследования 1 раз в год.
При выявлении нарушения толерантности к глюкозе 

• 

(НТГ) — повторные обследования 1 раз в 3 мес.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ

Диабетическая  офтальмопатия — патологический процесс не-

воспалительного характера в глазу, обусловленный нарушением 
углеводного обмена. Наиболее характерное проявление диабети-
ческой офтальмопатии — диабетическая ретинопатия (до 70%). 
Остальные 30% приходятся на диабетическую катаракту, вторич-
ную рубеозную глаукому, заболевания век (хронический блефа-
рит, халазион, ячмени и др.), транзиторное нарушение остроты 
зрения (при значительных колебаниях гликемии). Все эти забо-
левания могут наблюдаться у пациентов с СД как отдельно, так и 
в сочетании с диабетической ретинопатией.

Диабетическая катаракта

В настоящее время достигнуты значительные успехи в хирур-

гии катаракты. Вещество хрусталика удаляют с помощью ультра-
звука через прокол роговицы, который не требует наложения 
швов. Используют современные протекторы эндотелия, сбалан-
сированные растворы и эластичные интраокулярные линзы. Не-
которые модели искусственных хрусталиков позволяют совсем 
отказаться от использования очков в послеоперационном перио-
де при зрении на различных расстояниях.