Файл: endokrinologia.pdf

280

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

При автономной диабетической нейропатии мочеполовой 

• 

системы отмечают:

нарушение опорожнения мочевого пузыря, пузырно-

✧

мочеточниковый рефлюкс и атонию мочевого пузыря, 
сопровождающиеся повышенным риском развития мо-
чеполовых инфекций;
эректильную 

✧

 дисфункцию;

ретроградную эякуляцию.

✧

При автономной диабетической нейропатии других органов 

• 

и систем возможны:

нарушение зрачкового рефлекса;

✧

нарушение адаптации к темноте;

✧

нарушение потоотделения (повышенное потоотделение 

✧

при приеме пищи, сниженное в дистальных отделах ко-
нечностей);
нераспознавание развивающейся гипогликемии.

✧

Фокальные нейропатии 

Клинические проявления этих редких видов нейропатий опре-

деляются локализацией поражения.

Для диабетической амиотрофии (проксимальной нейропа-

• 

тии) характерны:

внезапное начало, чаще у мужчин пожилого возраста;

✧

нередко анорексия и депрессия;

✧

слабость и атрофия мышц бедра;

✧

боли в области спины и бедер;

✧

трудность при подъеме из положения сидя;

✧

обычно асимметричный характер поражения или начало 

✧

с одной стороны с последующим вовлечением другой ко-
нечности;
улучшение состояния при нормализации гликемии.

✧

Для диабетической радикулоплексопатии (чаще развивает-

• 

ся при СД 2-го типа) характерны:

односторонняя прогрессирующая боль в области грудной 

✧

клетки;
нарушения чувствительности в области иннервации по-

✧

раженного нерва;
спонтанное выздоровление.

✧

Для мононейропатий (развиваются обычно у лиц старше 

• 

40–45 лет) характерны:

острое или подострое начало;

✧

асимметричность процесса;

✧

поражение черепно-мозговых нервов (отводящего и гла-

✧

зодвигательного, дистальных отделов лицевого) с раз-
витием соответствующих симптомов (чаще двоения в 
глазах, парезов);
иногда боль в области глаза, головные боли;

✧

спонтанное выздоровление.

✧

Туннельные нейропатии. Связаны, в первую очередь, не с 

• 

нарушением кровоснабжения или метаболизма нервов, а 

281

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

с их сдавлением в анатомически образованных туннелях. 
Возможны туннельные синдромы со сдавлением средин-
ного, локтевого, лучевого, бедренного, латерального кож-
ного нерва бедра, малоберцового, а также медиального и 
латерального подошвенных нервов. Наиболее часто при СД 
обнаруживают синдром запястного канала (сдавление сре-
динного нерва). Для туннельных синдромов характерны:

медленное начало;

✧

постепенное прогрессирование и отсутствие спонтанного 

✧

выздоровления (в отличие от типичных мононейропатий);
клинические симптомы синдрома запястного канала 

✧

(включают парестезию большого, указательного и сред-
него пальцев; по мере прогрессирования заболевания об-
наруживают снижение болевой чувствительности в этих 
пальцах, атрофию короткой мышцы, отводящей большой 
палец).

Диагностика

Диагноз диабетической нейропатии ставят на основании соот-

ветствующих жалоб, наличия в анамнезе СД 1-го или 2-го типа, 
данных стандартизированного клинического обследования и 
инструментальных методов исследования, включающих количе-
ственные сенсорные, электрофизиологические (электромиогра-
фию) и автономные функциональные тесты.

Жалобы и стандартизированное клиническое обследование

Для количественной оценки интенсивности болевых ощуще-

ний используют специальные шкалы: общую шкалу симптомов — 
TSS (

Total Symptom Score

), визуальную аналоговую шкалу — VAS 

(

Visual Analog Score

), шкалу Мак-Гилла, Гамбургский опросник по 

болевому симптому — HPAL (

Hamburg Pain Adjective List

).

Инструментальные методы исследования

Позволяют диагностировать диабетическую нейропатию еще 

до появления клинических признаков (см. главу 1).

Оценку 

• 

вибрационной чувствительности

 проводят гра-

дуированным камертоном («

Riedel Seifert»

 с частотой ко-

лебаний 128 Гц) на кончиках больших пальцев обеих стоп 
троекратно с вычислением среднего значения (в норме: >6 
условных единиц из 8).
Для оценки 

• 

тактильной чувствительности

 используют 

монофиламент «

Semmes

–

Weinstein»

 с силой воздействия 

1, 2, 5, 10 г. В течение 1,5 с монофиламентом прикасаются 
перпендикулярно к поверхности кожи с давлением, доста-
точным для того, чтобы монофиламент изогнулся. Отсут-
ствие ощущения прикосновения у пациента свидетельствует 
о нарушении тактильной чувствительности.
Оценка 

• 

болевой чувствительности

: наносят легкие уколы 

притупленной иглой. Пробу считают положительной при 
наличии у пациента болевых ощущений.

282

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Оценку 

• 

температурной чувствительности

 проводят с по-

мощью прибора «

Tip

–

Therm»

. Металлическим и пластмас-

совым концом прибора попеременно прикасаются к коже 
пациента. Пробу считают положительной, если он чувствует 
разницу в температуре поверхностей прибора.

Электромиография

• 

. Этот метод позволяет оценить со-

стояние двигательных и чувствительных нервов верхних и 
нижних конечностей.

Функциональные тесты автономной нервной систе-

• 

мы

. Для диагностики автономной диабетической нейропа-

тии чаще всего используют сердечно-сосудистые тесты, в 
частности:

количественное определение вариабельности сердечного 

✧

ритма при глубоком дыхании (в норме разница между 
ЧСС на вдохе и выдохе — >10 в минуту);
ортостатическую 

✧

 пробу (измерение АД в положении лежа 

и после вставания). Пациент спокойно лежит на спине в 
течение 10 мин, после чего ему измеряют АД. Затем паци-
ент встает, и АД ему измеряют на 2, 4, 6, 8 и 10-й минуте. 
Падение систолического АД не менее 30 мм рт.ст. счита-
ют патологическим, это свидетельствует о вегетативной 
кардиальной нейропатии с нарушением симпатической 
иннервации;
измерение АД при изотонической мышечной нагруз-

✧

ке. После определения исходного АД пациента просят в 
течение 5 мин сжимать ручной динамометр до 

1

/

2

 мак-

симальной силы руки. Если при этом происходит увели-
чение диастолического АД не более чем на 10 мм рт.ст., 
это свидетельствует о вегетативной нейропатии с пора-
жением симпатической иннервации;
ЭКГ при пробе 

✧

 Вальсальвы. В норме при повышении вну-

трилегочного давления (натуживании) ЧСС увеличива-
ется. При нарушении парасимпатической регуляции ЧСС 
этот феномен исчезает. На ЭКГ определяют наименьший 
и наибольший интервалы

 R–R

. Отношение величины 

максимального 

R–R

 к минимальному менее 1,2 свиде-

тельствует об автономной нейропатии.

Дополнительные методы диагностики автономной диабетиче-

ской нейропатии: суточное мониторирование АД, ЭКГ по Холте-
ру, рентгеноскопия желудка с контрастированием и без него, УЗИ 
органов брюшной полости, внутривенная урография, цистоско-
пия и др.

Дифференциальная диагностика

Диабетическую нейропатию необходимо дифференцировать 

от нейропатий иного генеза, в том числе алкогольной, нейропа-
тии при приеме нейротоксических ЛС (НПВС, нитрофуранов, 
барбитуратов, цитостатиков и др.) или воздействии химических 
веществ (некоторых растворителей, тяжелых металлов, инсекти-

283

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

цидов), нейропатий в рамках паранеопластического или синдрома 
мальабсорбции, узелкового периартериита. При этом основную 
роль играет подробный сбор анамнеза.

У больных СД 2-го типа диабетическую радикулоплексопатию 

необходимо дифференцировать от заболеваний сердца и органов 
брюшной полости.

Лечение

Основная мера профилактики и лечения — достижение и под-

держание целевых значений гликемии.

Патогенетическая терапия: ингибиторы альдозоредуктазы, 

γ

-линолевая кислота, тиоктовая (

α

-липоевая

♠

) кислота, фактор 

роста нерва, аминогуанидин, ингибитор протеинкиназы С.

Лечение диффузных и фокальных нейропатий в основном сим-

птоматическое. При болях помимо НПВС используют местные 
анестетики, антидепрессанты (три- и тетрациклические, селек-
тивные ингибиторы обратного захвата серотонина) или противо-
судорожные препараты. Также для купирования нейропатических 
болей используют нейростимуляционные методы лечения (чре-
скожную электрическую стимуляцию нерва, спинного мозга).

Для лечения автономной диабетической нейропатии применя-

ют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

При автономной нейропатии ЖКТ рекомендуют прием 

• 

пищи небольшими порциями, используют препараты, нор-
мализующие моторику ЖКТ, антибиотики.
При автономной диабетической нейропатии сердечно-

• 

сосудистой системы с ортостатической гипотонией рекомен-
дуют обильное питье, контрастный душ, ношение эластичных 
чулок, целесообразно несколько увеличить прием пищевой 
соли. С кровати и стула пациенту необходимо вставать мед-
ленно. При безуспешности таких мероприятий назначают 
минералокортикоиды.
При автономной диабетической нейропатии с нарушением 

• 

функции мочевого пузыря используют катетеризацию, пре-
параты, нормализующие функцию детрузора (лечение про-
водят совместно с урологом). При эректильной дисфункции 
возможно использование алпростадила, силденафила.

У пациентов с туннельными синдромами нередко приходится 

прибегать к хирургическому вмешательству в целях декомпрес-
сии нерва.

Таблица 10-12. 

Фармакотерапия диабетической нейропатии

Показания

Группа ЛС

Схемы лечения

Лечение болевого синдрома

При болях, 
вызванных 
диффузной 
или очаговой 
нейропатией

НПВС

Диклофенак по 50 мг внутрь 2 раза в сутки

Ибупрофен по 600 мг внутрь до 4 раз в сутки

Кетопрофен по 50 мг внутрь 3–4 раза в 
сутки

284

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Дополнительно можно применять

Раздражающие 
средства

Капсаицин

♠

 (мазь/крем 0,075%) местно, 

наносить тонким слоем на кожу до 3–4 раз 
в сутки

Местные 
анестетики

Лидокаин (гель 5%) местно, наносить 
тонким слоем на кожу до 3–4 раз в сутки

При недостаточной 
эффективности 
НПВС

Антидепрессанты Амитриптилин внутрь по 25–100 мг 1 раз в 

сутки (на ночь)

Мапротилин внутрь по 25–50 мг 1–3 раза в 
сутки (но не более 150 мг/сут)

Флуоксетин внутрь по 20 мг 1–3 раза 
(начальная доза — 20 мг/сут, ее 
увеличивают на 20 мг/сут в неделю)

Циталопрам по 20–60 мг 1 раз в сутки

При 
неэффективности 
антидепрессантов

Противосудо-
рожные ЛС

Габапентин внутрь по 300–1200 мг 3 раза 
в сутки

Карбамазепин внутрь по 200–600 мг 
2–3 раза в сутки (максимальная доза — 
1200 мг/сут)

Лечение автономной нейропатии

При ортостатической 
гипотонии

Минералокор-
тикоиды

Флудрокортизон внутрь по 0,1–0,4 мг 1 раз 
в сутки

При нарушениях 
ритма (при этом 
целесообразно 
ведение пациента 
совместно с 
кардиологом)

Антиаритми-
ческие

Мексилетин внутрь по 400 мг, далее — по 
200 мг каждые 8 ч, после достижения 
эффекта — по 200 мг 3–4 раза в сутки

При атонии желудка

Прокинетики

Домперидон внутрь по 10 мг 3 раза в сутки

Метоклопрамид внутрь по 5–10 мг 3–4 раза 
в сутки

Дополнительно можно применять

Антибактериаль-
ные

Эритромицин внутрь по 0,25–1 г 4 раза в 
сутки

При энтеропатии 
(диарее)

Антибактериаль-
ные

Доксициклин внутрь по 0,1–0,2 г 1 раз в 
сутки в течение 2–3 дней ежемесячно

Дополнительно можно применять

Антидиарейные

Лоперамид внутрь по 2 мг, далее по 
2–12 мг/сут до частоты стула 1–2 раза в 
сутки, но не более 6 мг на каждые 20 кг 
массы тела в сутки

Необоснованно назначение так называемых патогенетических 

средств, включающих водорастворимые витамины группы В, ан-
тиоксиданты, препараты магния и цинка, а также другие средства, 
эффект которых при диабетической нейропатии не доказан кли-
ническими испытаниями.

Окончание табл. 10-12