Файл: endokrinologia.pdf

290

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Показания к госпитализации

Прогрессирование диабетической нефропатии.

• 

Труднокорригируемая АГ.

• 

Развитие отечного синдрома.

• 

Необходимость верификации диагноза.

• 

Немедикаментозное лечение

Ограничение потребления поваренной соли (до 3–5 г/сут), на-

сыщенных жиров и белка. На стадии МАУ — не более 1 г белка на 
килограмм массы тела в сутки, на стадии протеинурии — не более 
0,8 г, на стадии консервативной ХПН — 0,6–0,8 г.

Рекомендации по изменению образа жизни:

увеличение физической активности;

• 

поддержание оптимальной массы тела;

• 

ограничение приема алкоголя (<30 г/сут);

• 

отказ от курения;

• 

уменьшение психического напряжения.

• 

Медикаментозное лечение

Назначают ЛС, направленные:

на снижение гипергликемии (Нb

• 

A1c

 <7%);

поддержание оптимального АД (<130/80 мм рт.ст.), в пер-

• 

вую очередь — ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, 
рамиприл, лизиноприл) и блокаторы рецепторов ангиотен-
зина II (лозартан, телмисартан, валсартан, кандесартан, ир-
бесартан);
восстановление структурных и функциональных нарушений 

• 

базальной мембраны — сулодексид (умеренно стимулирует 
фибринолиз, ослабляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, 
оказывает гиполипидемическое действие);
отказ от курения.

• 

Таблица 10-16.

 Лечение диабетической нефропатии

Стадия

Целевое 

значение 

Hb

A1c

, %

Целевое 

значение 

АД, мм рт.

ст.

ЛС выбора при 

СД 1-го типа*

ЛС 

выбора 

при СД 

2-го типа*

Другие 

мероприятия

Стадия 
микроаль-
буминурии

<7

<130/80

Ингибиторы АПФ

Блока-
торы ре-
цепторов 
ангиотен-
зина II

Коррекция дис-
липидемии

Стадия про-
теинурии

Стадия ХПН 
(консерва-
тивная)

<7

<130/80

Ингибиторы АПФ 
(при концентра-
ции креатинина 
сыворотки крови 
>300 мкмоль/л — 
с осторожно-
стью)**

Блока-
торы ре-
цепторов 
ангиотен-
зина II**

Коррекция дис-
липидемии
Лечение по-
чечной анемии 
(препараты эри-
тропоэтина + 
препараты же-
леза)

291

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Коррекция ги-
перкалиемии
Коррекция 
фосфорно-
кальциевого 
обмена
Энтеросорбция

Стадия ХПН 
(терминаль-
ная)

–

–

–

–

Гемодиализ, 
перитонеаль-
ный диализ***, 
трансплантация 
почки

*При непереносимости иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II при СД 1-го и 
2-го типа один класс препаратов заменяют другим.
**Рекомендуют комбинированную антигипертензивную терапию (ингибиторы АПФ + 
петлевые диуретики + антагонисты кальция + селективные 

β

-адреноблокаторы + 

препараты центрального действия).
***Показания к диализу при СД: СКФ менее 15 мл/мин, концентрация креатинина в 
сыворотке крови более 600 мкмоль/л.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у 

больных СД 2-го типа с диабетической нефропатией на стадии 
протеинурии и начальной ХПН (при креатинине сыворотки кро-
ви до 250 мкмоль/л): гликвидон, гликлазид, репаглинид, глиме-
пирид.

В случае неудовлетворительной компенсации гликемии реко-

мендуют комбинированную терапию препаратами пролонгиро-
ванного инсулина или перевод на инсулинотерапию.

Хирургическое лечение

Трансплантацию почки осуществляют на стадии терминальной 

ХПН.

Дальнейшее ведение

Оптимальный уровень Hb

A1c

 — менее 7%, АД менее 130/80 мм 

рт.ст. при микроальбуминурии и протеинурии менее 1 г в сутки. АД 
менее 125/75 мм рт.ст. при протеинурии более 1 г в сутки и ХПН. 
Оптимальный уровень липидов сыворотки крови: общий холесте-
рин — менее 4,8 ммоль/л, ЛПНП — менее 2,6 ммоль/л, ЛПВП — 
более 1,2 ммоль/л, тиреоглобулин — менее 1,7 ммоль/л.

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

 Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологиче-

ские изменения периферической нервной системы, артериального 
и микроциркуляторного русла, представляющие непосредствен-
ную угрозу развития язвенных дефектов и гангрены стопы.

Окончание табл. 10-16

292

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Профилактика

Нейропатические язвы стопы возникают только после механи-

ческого или иного повреждения ее кожных покровов.

Условия профилактики поражений стоп при СД:

поддержание хорошего контроля углеводного обмена;

• 

регулярный осмотр стоп (врачом при каждом визите паци-

• 

ента, больным — ежедневно);
знание, умение и соблюдение больными правил ухода за но-

• 

гами.

Причины повреждения кожи и последующего развития тро-

фических язв: клювовидные и молоткообразные пальцы, 

Hallux 

valgus

, плоскостопие, утолщение ногтевых пластинок, тесная 

обувь и др.

Профилактическую помощь оказывают в кабинетах диабети-

ческой стопы путем регулярного удаления участков гиперкерато-
за, лечения микозов.

Важнейшее профилактическое средство, позволяющее в 2–3 

раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, — 
ортопедическая обувь. Основные требования к ней:

отсутствие жесткого подноска (делает верх обуви мягким и 

• 

податливым);
ригидная подошва (значительно снижает давление в обла-

• 

сти передней подошвенной поверхности стопы);
отсутствие швов внутри обуви (исключается вероятность 

• 

образования потертостей).

Скрининг

Оценку состояния нижних конечностей осуществляет врач-

эндокринолог.

Оценка состояния стоп включает следующие мероприятия.

Осмотр стоп

• 

 — цвет, внешний вид, целостность и состоя-

ние кожных покровов, в том числе в межпальцевых проме-
жутках, наличие деформаций стопы.

Пальпация стоп

• 

 — определение температуры кожных покро-

вов и пульса на артериях тыльной поверхности стопы (перед-
ней и задней большеберцовых артерий на обеих голенях).

Оценка чувствительности

• 

 — использование градуиро-

ванного камертона.

Частота обследования.

У больных СД 1-го типа, имеющих длительность заболева-

• 

ния более 5 лет, — не реже 1 раза в год.
При СД 2-го типа — ежегодно с момента установления дан-

• 

ного диагноза.

Классификация

По этиопатогенетическому признаку выделяют следующие 

формы синдрома диабетической стопы:

293

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

нейропатическую:

• 

без остеоартропатии;

✧

с остеоартропатией (стопа Шарко);

✧

нейроишемическую;

• 

ишемическую.

• 

Комбинированная классификация.

0 стадия: нет нарушения целостности кожи, однако есть 

• 

признаки высокого риска развития синдрома диабетиче-
ской стопы (участки гиперкератоза, трещины, сухость кожи 
в области стоп, выраженные деформации, ослабление чув-
ствительности, снижение или отсутствие пульсации артерий 
на стопе).
I стадия:

• 

А — поверхностная язва на фоне нормального кровотока 

✧

без признаков инфицирования;
Б — поверхностная язва с признаками снижения крово-

✧

тока.

II стадия:

• 

А — язва с вовлечением мягких тканей без признаков 

✧

ишемии;
Б — язвенный дефект с вовлечением мягких тканей с при-

✧

знаками ишемии конечности.

III стадия:

• 

А — язва с вовлечением сухожилий и костной ткани без 

✧

признаков глубокой инфекции;
Б — язва с вовлечением сухожилий и костной ткани с 

✧

признаками глубокой инфекции.

IV стадия: гангрена части стопы, чаще всего сочетается со 

• 

снижением магистрального кровотока или тромбозом арте-
рий и инфекционным воспалением.

Этиология и патогенез

Наиболее важные факторы развития синдрома диабетической 

стопы — дистальная сенсомоторная и автономная нейропатия. 
Снижение чувствительности вследствие сенсорной невропатии, 
деформация стопы, обусловленная моторной невропатией, су-
хость кожи и нарушение кровообращения в системе артериове-
нозных шунтов — основные составляющие данной патологии. 
Как правило, образование язвенного дефекта происходит под 
воздействием внешних повреждающих факторов, среди которых 
наиболее часто встречается избыточное давление на определен-
ные участки стопы. Повреждение может возникнуть быстро, при 
этом пациент не чувствует внешнего повреждающего воздей-
ствия, например, механическая травма острым предметом или 
термический ожог. Однако чаще всего имеет место перманентное 
воздействие избыточного давления на отдельные участки стопы 
с образованием зон гиперкератоза, приводящего к гематомам в 
мягких тканях и последующему развитию язвенного дефекта.

294

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Значительная вариабельность объема стоп в течение суток 

(вследствие периферических отеков различного генеза, наруше-
ний в системе микроциркуляции) может стать причиной неза-
меченного пациентом сдавления мягких тканей тесной обувью и 
формирования обширных участков ишемии. Эти изменения ведут 
к образованию обширных зон некроза.

В формировании диабетической  остеоартропатии (нейроостео-

артропатии  Шарко) инициирующим, или пусковым, моментом 
считают усиление костного кровотока за счет диабетической авто-
номной нейропатии. У половины больных болевая симптоматика 
не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата. 
Терапевтическая тактика зависит от стадии нейроостеоартро-
патии. Наиболее эффективна, с точки зрения предотвращения 
дальнейшей деструкции костного скелета стопы, ранняя иммоби-
лизация конечности (на 3–12 мес) с помощью индивидуальной 
фиксирующей повязки (ТСС — 

Total Contact Cast

) в острой стадии 

процесса. Клинические признаки этой стадии: отечность и гипер-
термия пораженной стопы. Разница в температуре поверхности 
кожи стоп в два и более градуса — надежный диагностический 
признак острой стадии стопы Шарко. Назначение препаратов, 
усиливающих кровоток (пентоксифиллина, спазмолитиков и 
т.д.), — грубейшая ошибка. В острой фазе имеет место значитель-
ное усиление кровообращения, особенно в системе артериове-
нозных шунтов, стимулирующее остеокластическую активность, 
резорбтивные процессы в костных структурах стопы. Памидро-
новая кислота (препарат из группы бисфосфонатов), обладающая 
ингибирующим влиянием в отношении остеокластов, способству-
ет снижению активности процессов костной резорбции. Приме-
нение ее возможно только после наложения ТСС

.

Клиническая картина

См. табл. 10-17.

Таблица 10-17. 

Клинические особенности нейропатической и ишемической форм 

синдрома диабетической стопы

Признак

Форма синдрома диабетической стопы

нейропатическая

ишемическая

Средний возраст

Нет зависимости

Старше 45 лет

Длительность диабета

При СД 1-го типа >10 лет

При СД 1-го типа >15 лет

Другие осложнения СД

Встречаются часто

Могут быть не столь 
выраженны

Сердечно-сосудистые 
заболевания

Могут сопутствовать

АГ, дислипидемия, ИБС, 
болезни сосудов шеи, 
головного мозга

Вредные привычки

Усугубляется 
злоупотреблением алкоголя

Чаще курение

Язвы стоп в анамнезе

Часто рецидивы

Относительно редко