ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7867
Скачиваний: 16
285
Глава 10
•
Сахарный диабет
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия — специфическое поражение со-
судов почек при СД, сопровождающееся формированием узелко-
вого или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия
которого характеризуется развитием ХПН.
Скрининг
См. табл. 10-13.
Таблица 10-13.
Пациенты из групп риска по развитию диабетической нефропатии,
нуждающиеся в ежегодном скрининге
Категории больных
Начало скрининга
Больные СД 1-го типа, заболевшие в
постпубертатном возрасте
Через 5 лет после дебюта СД,
далее ежегодно
Больные СД 1-го типа, заболевшие в раннем
детском возрасте
Через 5 лет после дебюта СД,
далее ежегодно
Больные СД 1-го типа, заболевшие в пубертатном
возрасте
При постановке диагноза, далее
ежегодно
Больные СД 2-го типа
При постановке диагноза, далее
ежегодно
Беременные на фоне СД или
больные гестационным СД
Один раз в триместр
Классификация
Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии.
•
Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохран-
•
ной азотвыделительной функцией почек.
Диабетическая нефропатия, стадия ХПН.
•
Стадия микроальбуминурии
— единственная обратимая
стадия диабетической нефропатии при своевременно назначен-
ной терапии — характеризуется высокой скоростью клубочковой
фильтрации, нормальным или немного повышенным АД, отсут-
ствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, но
появлением МАУ, то есть экскреции с мочой альбумина в количе-
стве 30–300 мг/сут, или 20–200 мкг/мин, определяемого специ-
альными методами исследования.
Появление
протеинурии
свидетельствует о склерозировании
около 50% клубочков почек и необратимости этого процесса.
С этой стадии диабетической нефропатии скорость клубочко-
вой фильтрации неуклонно снижается (на 1 мл/мин в месяц),
эффективной остается только симптоматическая терапия. Про-
теинурическая стадия диабетической нефропатии характеризует-
ся быстрым ростом АД, возрастанием тяжести других микро- и
макрососудистых осложнений СД, быстрым развитием сердечно-
сосудистой патологии.
Стойкая протеинурия в течение 5–7 лет приводит к развитию
уремии
у 80% больных СД 1-го типа (при отсутствии необходи-
мого лечения). У больных СД 2-го типа протеинурическая стадия
286
Глава 10
•
Сахарный диабет
диабетической нефропатии менее агрессивна и ХПН диагности-
руют значительно реже. Эта стадия характеризуется быстрым ро-
стом АД, выраженной задержкой жидкости, развитием отечного
синдрома, резким прогрессированием других осложнений СД,
присоединением специфических симптомов ХПН (уремической
интоксикации азотистыми шлаками, почечной анемии, почечной
остеодистрофии).
Патогенез
Диабетическая нефропатия — результат воздействия метабо-
лических и гемодинамических факторов на почечную микроцир-
куляцию, модулируемый генетическими факторами.
Гипергликемия
•
— основной инициирующий фактор разви-
тия диабетической нефропатии, реализующийся:
через неферментативное гликозилирование белков по-
✧
чечных мембран, нарушающее их структуру и функцию;
прямое глюкотоксическое воздействие, связанное с акти-
✧
вацией фермента протеинкиназы С, которая регулирует
сосудистую проницаемость, контрактильность, процессы
пролиферации клеток, активность тканевых факторов
роста;
активацию образования свободных радикалов, обладаю-
✧
щих цитотоксическим действием;
нарушенный синтез важнейшего структурного глико-
✧
заминогликана мембраны клубочка почки — гепаран-
сульфата. Снижение его содержания приводит к потере
базальной мембраной важнейшей функции — зарядосе-
лективности, что сопровождается появлением МАУ, а в
дальнейшем, при прогрессировании процесса, и протеи-
нурии.
Гиперлипидемия. Процесс развития нефросклероза в усло-
•
виях гиперлипидемии аналогичен механизму формирова-
ния атеросклероза сосудов.
Внутриклубочковая
•
гипертензия —гемодинамический фак-
тор развития и прогрессирования диабетической нефропа-
тии, проявлением которой на ее ранних стадиях является
гиперфильтрация: скорость клубочковой фильтрации бо-
лее 140–150 мл/(мин
×
1,73)
×
м
2
. Дисбаланс в регуляции
тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков при
СД обусловливает внутриклубочковую гипертензию и по-
следующее повышение проницаемости базальных мембран
капилляров клубочков. Причина этого дисбаланса — высо-
кая активность почечной ренин-ангиотензиновой системы с
ключевой ролью ангиотензина II.
АГ у больных СД 1-го типа развивается вторично вслед-
•
ствие диабетического поражения почек. У больных СД 2-го
типа эссенциальная АГ в 80% случаев предшествует разви-
тию СД. Однако и в том и в другом случае она становится
287
Глава 10
•
Сахарный диабет
наиболее мощным фактором прогрессирования почечной
патологии, превосходя по силе своей значимости метаболи-
ческие факторы. Патофизиологические особенности тече-
ния СД — нарушение циркадного ритма АД с ослаблением
его физиологического снижения в ночные часы и ортоста-
тическая гипотония.
Клиническая картина
Симптомы диабетической нефропатии у большинства боль-
•
ных СД 1-го типа на стадии МАУ отсутствуют, редко отмеча-
ют эпизоды повышения АД. У больных СД 2-го типа стадия
МАУ не имеет специфических клинических симптомов. При
осмотре иногда можно обнаружить пастозность голеней и
стоп.
На стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной
•
функцией наблюдают отеки стоп, голеней, иногда бедер,
лица, нарастание и постоянно высокое АД у 80–90% боль-
ных.
На стадии ХПН отмечают слабость, сонливость, быструю
•
утомляемость, задержку жидкости, выраженные стойкие
отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту
без облегчения состояния.
Диагностика
Определяют протеинурию (в общеклиническом анализе мочи
и в моче, собранной за сутки). При отсутствии протеинурии необ-
ходимо исследовать МАУ. Повторный тест на наличие МАУ про-
водят 3 раза в течение 2–3 мес. Диагноз подтверждается в случае
двух положительных результатов. Кроме того, исследуют осадок
мочи (эритроциты, лейкоциты), креатинин и мочевину в сыво-
ротке крови, а также скорость клубочковой фильтрации.
Наиболее ранний метод диагностики диабетической нефро-
патии — определение МАУ, то есть высокоселективной экскре-
ции белка с мочой в количестве от 30 до 300 мг/сут или от 20 до
200 мкг/мин в ночной порции мочи. МАУ диагностируют также
и по соотношению альбумин/креатинин в утренней моче, что ис-
ключает погрешности суточного сбора мочи (табл. 10-14).
Таблица 10-14.
Диагностические показатели альбуминурии
Альбуминурия
Концентра ция
альбумина в
моче, мг/л
Соотношение
альбумин/креатинин
мочи, мг/ммоль
в утренней
порции,
мкг/мин
за
сутки,
мг
Нормоальбуминурия
<20
<30
<20
Мужчины — <2,5
Женщины — <3,5
Микроальбуминурия
20–200
30–300
20–200
Мужчины — 2,5–25,0
Женщины — 3,5–25,0
Макроальбуминурия
>200
>300
>200
>25
288
Глава 10
•
Сахарный диабет
Для качественного определения МАУ используют тест-полоски,
чувствительность которых достигает 95, а специфичность — 93%.
Позитивный тест должен быть подтвержден более точными мето-
дами (например, иммунохимическим).
Сопутствующие заболевания и состояния, которые могут обу-
словить ложноположительные результаты исследования МАУ:
декомпенсация углеводного обмена;
•
высокобелковая диета;
•
тяжелые физические нагрузки;
•
инфекция мочевыводящих путей;
•
сердечная недостаточность;
•
лихорадка;
•
неконтролируемая АГ.
•
Лабораторные и инструментальные исследования
На стадии МАУ:
•
определение альбуминурии, гликозилированного гемо-
✧
глобина, креатинина, мочевины, липидов сыворотки;
измерение АД;
✧
ЭКГ;
✧
исследование глазного дна.
✧
На стадии протеинурии:
•
определение степени протеинурии, гликозилированного
✧
гемоглобина, креатинина, мочевины, липидов сыворот-
ки, скорости клубочковой фильтрации, соотношения об-
щий белок/альбумин;
Рис. 10-2.
Алгоритм диагностики диабетической нефропатии.
289
Глава 10
•
Сахарный диабет
измерение АД;
✧
ЭКГ;
✧
ЭхоКГ;
✧
исследование глазного дна;
✧
исследование автономной и сенсорной невропатии.
✧
На стадии ХПН:
•
определение гликозилированного гемоглобина, протеи-
✧
нурии, скорости клубочковой фильтрации, креатинина,
мочевины, калия, липидов, кальция, фосфора, железа
сыворотки, гемоглобина, гематокрита, ПТГ;
измерение АД лежа, сидя, стоя;
✧
ЭКГ;
✧
ЭхоКГ;
✧
исследование глазного дна;
✧
исследование автономной и сенсорной невропатии;
✧
денситометрия.
✧
Дифференциальная диагностика
При появлении протеинурии у больного СД с длительным
анамнезом заболевания (>10 лет), с диабетической ретинопати-
ей и другими признаками микро- и макрососудистых осложне-
ний диагноз диабетической нефропатии не вызывает сомнений.
Заподозрить какое-либо альтернативное заболевание почек у
больного СД можно в тех случаях, когда течение этого заболева-
ния отличается от типичного течения диабетической нефропатии
(табл. 10-15).
Таблица 10-15.
Дифференциальная диагностика
Диабетическая нефропатия
Другое поражение почек
Не развивается у детей с СД 1-го типа
младше 10 лет
Может развиться в раннем детском
возрасте
Протеинурия появляется через 8–10 лет от
начала СД 1-го типа
Протеинурия появляется менее чем
через 5 лет от начала СД 1-го типа
Постепенное нарастание протеинурии
и снижение скорости клубочковой
фильтрации
Быстрое нарастание протеинурии,
внезапное развитие нефротического
синдрома, быстрое снижение скорости
клубочковой фильтрации
Скудный мочевой осадок (отсутствие
гематурии и лейкоцитурии)
Микро-, макрогематурия,
лейкоцитурия, зернистые цилиндры
в моче
Крупные почки (нефромегалия) даже на
стадии ХПН
Сморщенные почки на стадии ХПН
Симметричное поражение почек (симметрия
размера, экскреторной функции)
Асимметричное поражение почек
(кроме гломерулонефрита)
Ретинопатия, невропатия
Отсутствие других микрососудистых
осложнений
Лечение
См. табл. 10-16.