ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7873
Скачиваний: 16
295
Глава 10
•
Сахарный диабет
Состояние язв
Безболезненная, окружена
гиперкератозом
Язва болезненна, кожа
вокруг истончена, часто
образование сухого
некроза в виде струпа
Локализация язв
Участки наибольшего
давления на стопе
(подошва, пальцы)
В акральных зонах стопы
(пятка, кончики пальцев)
Состояние ног
Кожа розовая, сухая, теплая
на ощупь
Пульсация на артериях стоп
сохранена
Кожа бледная или
цианотичная, холодная
на ощупь
Пульсация на артериях
снижена или отсутствует
Чувствительность
Определяется нарушение
вибрационной, болевой
и температурной
чувствительности (по типу
«носков» и «перчаток»),
снижение коленного и
ахиллового рефлекса
Чувствительность может
быть сохранена
Костные изменения
Имеют место деформации
пальцев и свода стопы, при
остеоартропатии может
развиться коллапс свода
стопы
Костные изменения
развиваются редко
Системные признаки раневой инфекции:
лихорадка
•
;
интоксикация;
•
лейкоцитоз
•
.
Местные признаки раневой инфекции:
при острых ранах:
•
гиперемия;
✧
отек;
✧
боль;
✧
местная гипертермия;
✧
гнойный экссудат;
✧
при хронических ранах:
•
болезненность в области раны и окружающих тканей;
✧
кровоточивость грануляционной ткани;
✧
неприятный запах;
✧
увеличение размеров раны;
✧
обильная экссудация;
✧
замедленное заживление;
✧
атипичный цвет грануляционной ткани;
✧
образование полостей на дне раны.
✧
Признаки остеоартропатии:
острая стадия:
•
гиперемия;
✧
гипертермия (разница >2 °С при термометрии);
✧
отечность;
✧
Окончание табл. 10-17
296
Глава 10
•
Сахарный диабет
боль (примерно у 50% больных);
✧
асимметричный, обычно односторонний характер изме-
✧
нений;
остеопороз (обнаружение на рентгенограмме);
✧
хроническая стадия:
•
деформация стопы вплоть до коллапса
✧
свода стопы;
характерные изменения на рентгенограмме стопы;
✧
образование язв в местах избыточного давления.
✧
Диагностика
Анамнез
Важно вовремя распознать факт травматизации стопы. Необ-
ходимо обратить внимание на вероятную причину, вызвавшую
образование язвенного дефекта.
Лабораторные исследования
Общий, биохимический анализ крови, коагулограмма, бакте-
риологический анализ раневого экссудата и тканей дна раны.
Инструментальные исследования
Оценивают вибрационную и тактильную чувствительность
(см. главу 1).
При отсутствии признаков медиокальциноза информативно ис-
пользование показателей лодыжечно-плечевого индекса (отноше-
ние систолического АД в артериях голени к систолическому АД в
плечевой артерии). Нормальные значения лодыжечно-плечевого
индекса (ЛПИ) составляют 0,9–1,2. Его показатели ниже 0,9 сви-
детельствуют о стенозирующем поражении артерий. При ЛПИ
более 1,2 проводят дуплексное сканирование артерий.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей позво-
ляет с большей достоверностью определить локализацию и сте-
пень стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей.
Состояние тканевого кровотока оценивают с использованием
транскутанной оксиметрии (ТсРО
2
). Нормальные значения ТсРО
2
составляют 45 мм рт.ст. и выше. Показатели ТсРО
2
ниже 30 мм
рт.ст. свидетельствуют о значительной ишемии тканей.
Показание к консультации другого специалиста
При признаках ишемии конечности показана консультация со-
судистого хирурга (возможность реконструктивной сосудистой
операции или рентгенэндоваскулярного вмешательства на арте-
рии нижних конечностей).
Лечение
Показания к госпитализации
Признаки инфекционного воспаления средней и тяжелой
•
степени тяжести.
Гангрена пальца или части стопы.
•
Признаки критической ишемии.
•
297
Глава 10
•
Сахарный диабет
Признаки острой фазы нейроостеоартропатии.
•
Язвенные дефекты II степени и более.
•
Медикаментозное лечение
Необходимо стремиться к достижению и поддержанию целе-
вых значений:
гликемии (гликемии натощак — 5,0–7,2 ммоль/л, после
•
еды — <10,0 ммоль/л);
АД (систолического — 130–140 мм рт.ст., диастолическо-
•
го — ниже 90 мм рт.ст.);
показателей липидов крови (холестерина — менее
•
5,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 2,1 ммоль/л).
При инфицированной ране назначают антибиотики. При си-
стемных признаках раневой инфекции необходимость антибио-
тикотерапии очевидна. Однако ввиду частой гипореактивности
иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов) эти
признаки могут отсутствовать даже в случае тяжелой раневой ин-
фекции. Именно поэтому при назначении антибиотикотерапии
нередко приходится ориентироваться на местные проявления.
Признаки раневой инфекции при острых и хронических ранах
отличаются. Выбор оптимального препарата или комбинации ЛС
осуществляют на основе данных о возбудителях раневой инфек-
ции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а
также особенностях фармакокинетики препаратов и локализации
инфекционного процесса. При тяжелых формах раневой инфек-
ции, угрожающих жизни или конечности, таких как флегмона,
глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотера-
пию необходимо проводить только парентерально, в условиях
стационара, в сочетании с полноценным хирургическим дрениро-
ванием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного
обмена. При менее тяжелых состояниях (наличии только локаль-
ных признаков раневой инфекции и неглубоких гнойных очагах)
антибиотикотерапию можно назначить перорально и проводить
в амбулаторных условиях. При нарушенном всасывании в ЖКТ,
что может быть проявлением автономной нейропатии, необхо-
димо переходить на парентеральный путь введения препарата.
Наиболее часто используемые схемы антибиотикотерапии пред-
ставлены в табл. 10-18.
Таблица 10-18.
Антибактериальная терапия при инфицированных формах синдрома
диабетической стопы
Микроорганизмы
ЛС и способ его введения
внутрь
внутривенно
Стафилококки
(
Staphylococcus
aureus
)
Рифампицин по 300 мг
3 раза в день
Флуклоксациллин по
500 мг 4 раза в день
Флуклоксациллин по 500 мг 4 раза
в день
298
Глава 10
•
Сахарный диабет
Метициллин-
резистентный
Staphylococcus
aureus
(MRSA)
Триметоприм по 200 мг
2 раза в день
Рифампицин по 300 мг
3 раза в день
Доксициклин — 100 мг
в сутки
Линезолид по 600 мг
2 раза в день
Ванкомицин — 1 г 2 раза в день
Линезолид по 600 мг 2 раза в день
Стрептококки
Амоксициллин по 500 мг
3 раза в день
Флуклоксациллин по
500 мг 4 раза в день
Эритромицин по 500 мг
3 раза в день
Амоксициллин по 500 мг 3 раза в
день
Энтерококки
Амоксициллин по 500 мг
3 раза в день
Амоксициллин по 500 мг 3 раза в
день
Анаэробы
Метронидазол по 250 мг
4 раза в день
Клиндамицин по 300 мг
3 раза в день
Метронидазол по 500 мг 3 раза в
день
Клиндамицин по 150–600 мг 4 раза
в день
Колиформные
(
Escherichia coli
,
Proteus, Klebsiella,
Enterobacter
)
Ципрофлоксацин по
500 мг 2 раза в день
Цефадроксил — 1 г
2 раза в день
Триметоприм по 200 мг
2 раза в день
Ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза
в день
Цефтазидим — 1–2 г 3 раза в день
Цефтриаксон — 1–2 г в сутки
Тазобактам — 4,5 г 3 раза в день
Триметоприм по 200 мг 2 раза в день
Меропенем — 0,5–1 г 3 раза в день
Тикарциллин + клавулановая
кислота — 3,2 г 3 раза в день
Род
Pseudomonas
(
P. аeruginosa
)
Ципрофлоксацин по
500 мг 2 раза в день
Гентамицин 5 мг/кг в сутки
Цефтазидим — 1–2 г 3 раза в день
Меропенем — 0,5–1 г 3 раза в день
Тикарциллин + клавулановая
кислота — 3,2 г 3 раза в день
Хирургическое лечение
При гнойно-некротических процессах на стопе (при невропа-
тической форме) проводят первичную хирургическую обработку
раны с радикальной некрэктомией и дренированием раневого
дефекта с последующей пластикой раны. При нейроишемической
форме одновременно решают вопрос о срочной реваскуляриза-
ции. Ее можно выполнить как эндоваскулярными методами (бал-
лонной ангиопластикой со стентированием), так и классическими
сосудистыми операциями (дистальным шунтированием, протези-
рованием артерий крупного калибра, при необходимости тром-
бартериоэктомией).
Окончание табл. 10-18
299
Глава 10
•
Сахарный диабет
ВЕДЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И СТРЕССОВОЙ
ГИПЕРГЛИКЕМИИ В ПЕРИОД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
И В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Стрессовая гипергликемия
— уровень глюкозы в венозной
плазме натощак выше 6,1 ммоль/л или в случайной точке более
11 ммоль/л, которая возникает на фоне тяжелого биологического
стресса и исчезает после его прекращения.
Как у больных СД, так и у лиц, ранее не страдавших им, любая
причина пребывания в ОРИТ (травма, кровотечение, ожоги, ги-
поксия, инфекции, включая сепсис, шок, операции и т.д.), а так-
же общая анестезия вызывают резкое повышение концентраций
контринсулярных гормонов, цитокинов и активацию симпатиче-
ской нервной системы. Это ведет к периферической и печеночной
инсулинорезистентности, относительной инсулиновой недоста-
точности, уменьшению утилизации глюкозы периферическими
тканями и усилению ее продукции печенью, протеолизу, липоли-
зу с повышением уровня глюкозы, уровней свободных жирных
кислот, лактата, нередко кетоновых тел и развитием ацидоза.
Контринсулярная реакция на биологический стресс зависит от
тяжести состояния, объема, хода оперативного вмешательства и
обширности операционной травмы. Периоперационная метабо-
лическая декомпенсация может усиливаться вследствие голода-
ния и дегидратации.
Последствия гипергликемии в ОРИТ.
Увеличение частоты нозокомиальных и раневых инфекций,
•
ухудшение процессов заживления.
Повышение риска инфаркта миокарда, ОНМК и смертности,
•
расширение зоны инфаркта и инсульта, увеличение частоты
постинфарктной сердечной недостаточности, повторных
инфарктов.
Увеличение длительности пребывания в ОРИТ и в стацио-
•
наре в целом.
Целевой диапазон гликемии
Независимо от наличия СД в анамнезе и причины пребывания
больного в ОРИТ для улучшения клинических исходов нужно под-
держивать концентрацию глюкозы в диапазоне 6,1–10 ммоль/л;
у пациентов хирургического профиля допустимо 4,4–6,1 ммоль/л;
гипо- и гипергликемии более 10 ммоль/л при этом следует мак-
симально избегать. В случае ОНМК рекомендован целевой диа-
пазон 7,8–10,2 ммоль/л.
Инсулинотерапия в отделении интенсивной терапии
и в периоперационном периоде
Непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) —
единственное средство хорошего контроля уровня гликемии у
больных, находящихся в ОРИТ.