ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7872
Скачиваний: 16
300
Глава 10
•
Сахарный диабет
Подкожное введение инсулина в условиях нарушения ми-
кроциркуляции при артериальной гипотонии, введении вазо-
прессоров, отеках или тучности не обеспечивает адекватного
управления гликемией. Пероральные сахароснижающие препа-
раты (ПСП) не позволяют управлять гликемией на фоне ее рез-
ких колебаний.
Методика непрерывной внутривенной инфузии инсулина
Готовят раствор ИКД со стандартной концентрацией 100 ЕД в
100 мл 0,9% раствора NaCl (см. «Диабетический кетоацидоз и ке-
тоацидотическая кома»). НВИИ проводят с помощью отдельного
инфузомата (при его отсутствии — внутривенно капельно). Ее на-
чинают при гликемии более 6,7 ммоль/л.
Средняя начальная скорость НВИИ зависит:
от
•
исходной гликемии
: около 0,5–1,0 ЕД/ч у хорошо ком-
пенсированных и 2–3 ЕД/ч у плохо компенсированных
взрослых больных СД без избыточной массы тела (у детей
0,3–0,4 или 0,5–1,0 ЕД/ч соответственно);
массы тела
•
: возможная начальная скорость — 0,02 ЕД/кг
массы тела в час.
Более низкая начальная скорость НВИИ (<0,5 ЕД/ч) возмож-
на при дефиците массы тела, почечной, печеночной недостаточ-
ности или ХНН.
Более интенсивную начальную скорость НВИИ (>2 ЕД/ч)
применяют при очень высокой гликемии, высокой потребности
в инсулине до поступления в ОРИТ, при состояниях, связанных
с инсулинорезистентностью (ожирении, инфекциях, хронической
терапии стероидами и др.).
Уровень гликемии определяют не реже 1 раза в час до тех пор,
пока ее показатели не будут удерживаться в целевом диапазоне
в течение как минимум 4 ч. Затем уровень гликемии определяют
каждые 2 ч в течение 4 ч; если уровень глюкозы стабилен, то 1 раз
каждые 4 ч. У пациентов в критическом состоянии определение
концентрации глюкозы проводят 1 раз в час даже при стабиль-
но хорошей гликемии. Более надежно определение глюкозы в
артериальной или венозной крови. Результаты, полученные с по-
мощью глюкометра, необходимо регулярно сверять с лаборатор-
ными. Источники аналитических ошибок:
низкий и высокий гематокрит (соответственно, ложное за-
•
вышение и занижение величины гликемии);
шок, дегидратация и гипоксия (ложное занижение или за-
•
вышение в зависимости от глюкометра);
гипербилирубинемия и резко выраженная дислипидемия
•
(ложное завышение);
ЛС (аскорбиновая кислота, допамин, маннитол, салицила-
•
ты), передозировка парацетамола (ложное занижение или
завышение в зависимости от глюкометра).
Одновременно с НВИИ необходимо проводить медленную
инфузию 5–10% раствора глюкозы. Средняя скорость ее вве-
301
Глава 10
•
Сахарный диабет
дения, необходимая для профилактики гипогликемии, предот-
вращения голодного кетоза и протеолиза, — около 5 г в час; для
парентерального питания — см. ниже. Если гликемия превышает
14–15 ммоль/л, глюкозу не вводят, но все необходимое должно
быть наготове. Инсулин и глюкозу вводят
раздельно
(через раз-
ные инфузионные системы), так как для достижения целевых
показателей гликемии требуется частая коррекция скорости ин-
фузии двух растворов по отдельности.
Факторы риска
гипогликемии
в ОРИТ:
возраст старше 75 лет;
•
сопутствующие печеночная недостаточность, ХПН, ХСН,
•
сепсис, злокачественные опухоли;
недостаточное поступление углеводов в организм (как перо-
•
ральное, так и парентеральное), особенно в периоперацион-
ном периоде;
рвота;
•
внезапная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов.
•
При гипогликемии
(<3,3 ммоль/л): остановить НВИИ и вну-
тривенно ввести 30 (если пациент в сознании) или 60 мл (если
пациент без сознания) 40% раствора глюкозы. Определять гли-
кемию каждые 20 мин, при уровне менее 3,3 ммоль/л вводить по
30 мл 40% раствора глюкозы. Возобновить НВИИ с меньшей ско-
ростью после повышения гликемии до 3,9 ммоль/л и более (по-
вторить определение дважды).
При НВИИ и глюкозы обязателен тщательный контроль уров-
ня K
+
плазмы. При нормальных функциях почек и нормальном
уровне K
+
плазмы вводят по 10–20 мэкв калия (18–20 мл 4% рас-
твора KCl) на каждый литр 5% раствора глюкозы (при гипокалие-
мии — больше).
Если вместо раздельной инфузии инсулина и глюкозы исполь-
зуют глюкозо-инсулино-калиевую смесь (ГИКС), то ее готовят
так: к 500 мл 10% глюкозы добавляют 15 ЕД ИКД и 0,7–0,8 г
хлорида калия (18–20 мл 4% раствора KCl). При гликемии бо-
лее 11 ммоль/л необходимо заменить инфузионный раствор на
другой, с более высокой концентрацией инсулина (20 ЕД ИКД в
500 мл 10% глюкозы); при гликемии менее 6 ммоль/л готовят
новую смесь с содержанием 10 ЕД ИКД в 500 мл 10% глюкозы.
Введение ГИКС подходит больным с не очень высокой глике-
мией. Эта процедура не позволяет раздельно корректировать
скорость введения инсулина и глюкозы, а также эффективно и
безопасно поддерживать целевую гликемию. Именно поэтому в
ОРИТ целесообразно отказаться от применения готовой ГИКС,
ее допустимо использовать лишь в периоперационном периоде и
только в тех случаях, когда целевой диапазон гликемии составля-
ет 6–11 ммоль/л.
Корректировать скорость инфузии инсулина и глюкозы следу-
ет строго по протоколу (алгоритму; табл. 10-19).
302
Глава 10
•
Сахарный диабет
Таблица 10-19.
Пример протокола непрерывной внутривенной инфузии инсулина
Алгоритм
1
2
3
4
Гликемия ЕД/ч
Гликемия ЕД/ч
Гликемия ЕД/ч
Гликемия
ЕД/ч
<3,3 (гипогликемия), проводимые мероприятия см. в тексте
<3,9
Не
вводить
<3,9
Не
вводить
<3,9
Не
вводить
<3,9
Не
вводить
3,9–6,1
0,2
3,9–6,1
0,5
3,9–6,1
1
3,9–6,1
1,5
6,2–6,6
0,5
6,2–6,6
1
6,2–6,6
2
6,2–6,6
3
6,7–8,3
1
6,7–8,3
1,5
6,7–8,3
3
6,7–8,3
5
8,4–9,9
1,5
8,4–9,9
2
>8,4–9,9
4
8,4–9,9
7
10,0–
11,6
2
10,0–
11,6
3
10,0–11,6 5
10,0–11,6
9
11,7–
13,3
2
11,7–
13,3
4
11,7–13,3 6
11,7–13,3
12
13,4–
14,9
3
13,4–
14,9
5
13,4–14,9 8
>13,4–
14,9
16
15,0–
16,6
3
15,0–
16,6
6
15,0–16,6 10
15,0–16,6
20
16,7–
18,3
4
16,7–
18,3
7
16,7–18,3 12
16,7–18,3
24
18,4–
19,9
4
18,4–
19,9
8
18,4–19,9 14
>18,4
28
>20
6
>20
12
>20
16
Алгоритм 1
•
:
начальный для большинства больных.
Алгоритм 2
•
: применяют, если на алгоритме 1 не достигнут
контроль; при аортокоронарном шунтировании, пересадке
солидных органов или
β
-клеток, на фоне терапии глюкокор-
тикоидами и у больных СД, ранее получавших более 80 ЕД
инсулина в сутки.
Алгоритм 3
•
: используют в случае безуспешности предыду-
щего этапа. Нельзя применять этот алгоритм в качестве на-
чального без консультации эндокринолога.
Алгоритм 4
•
: применяют при неэффективности алгоритма
3. Нельзя использовать в качестве начального этапа.
Переход на более высокий алгоритм производят, если глике-
мия не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на
3,3 ммоль/л в час. Переход на более низкий — если гликемия ме-
нее 3,9 ммоль/л 2 раза подряд.
Полное парентеральное питание при гипергликемии
При полном парентеральном и питании через желудочный
зонд средняя суточная потребность в углеводах составляет 200 г, в
ОРИТ — до 300 г/сут. Их вводят в виде растворов глюкозы различ-
ной концентрации (растворы фруктозы не показаны) и легко ком-
пенсируют увеличением скорости НВИИ. Полное парентеральное
питание у больных в ОРИТ сильнее повышает гликемию (чем
303
Глава 10
•
Сахарный диабет
энтеральное питание с применением медленно всасывающихся
углеводов) и потребность в инсулине (в среднем 100
±
8 ЕД/сут).
В связи с этим полное парентеральное питание проводят на фоне
НВИИ по описанным выше правилам. Если используют растворы
глюкозы с концентрацией более 5%, то на каждые 10 г глюкозы
дополнительно вводят 1 ЕД ИКД. В послеоперационном периоде
НВИИ продолжают до начала самостоятельного приема пищи и
перевода на подкожную инсулинотерапию. НВИИ прекращают
утром, через 1–2 ч после первой подкожной инъекции инсулина
перед завтраком.
Операционный риск и особенности анестезии
Больные СД входят в группу высокого хирургического и ане-
стезиологического риска. Для его снижения необходимо до опе-
рации тщательно оценить степень компенсации СД, наличие его
осложнений и частых сопутствующих заболеваний, которые по-
вышают риск в анестезиологической и хирургической практике.
Параметры оценки.
Степень компенсации СД (гликемия, ацетонурия; перед
•
плановыми операциями по возможности гликированный
гемоглобин; глюкозурию определять не нужно).
Степень гидратации (АД, диурез, ортостатическая гипо-
•
тония); кислотно-основное состояние (как минимум pH
и концентрация бикарбоната плазмы) и электролиты (K
+
,
Na
+
), особенно у декомпенсированных больных СД.
Состояние сердечно-сосудистой системы, особенно перед
•
операциями средней тяжести и тяжелыми (ЭКГ, АД):
оценить риск инфаркта миокарда как важной причины
✧
послеоперационной летальности (перед плановыми опе-
рациями при высокой вероятности ИБС целесообразно
проведение нагрузочных тестов и холтеровского монито-
рирования).
Вегетативная диабетическая нейропатия (у больных с про-
•
должительностью СД более 10 лет), в частности:
диабетический гастропарез и атоническая форма энтеро-
✧
патии (замедление эвакуации и моторики повышает риск
аспирации, послеоперационной тошноты и рвоты, пара-
литического илеуса);
нейропатия сердечно-сосудистой системы (риск перио-
✧
перационной артериальной гипотензии и ХСН, особенно
при перегрузке жидкостью у молодых больных СД, не
страдающих ИБС, необходимо проведение ортостатиче-
ских проб);
нейропатия мочевыводящих путей (риск послеопераци-
✧
онной атонии мочевого пузыря).
Функции почек (креатинин сыворотки крови, протеинурия,
•
скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–
Голта).
304
Глава 10
•
Сахарный диабет
Глазное дно (вероятность кровоизлияний при препролифе-
•
ративной и пролиферативной диабетической ретинопатии).
Риск тромбоэмболических осложнений (возрастает у де-
•
компенсированных больных СД; у больных СД старше
60 лет, имеющих ожирение, тяжелую инфекцию и до опе-
рации малоподвижных в течение более 3 сут, в частности, с
синдромом диабетической стопы).
Выбор метода анестезии
. По возможности предпочтительна
регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия, поскольку
она сопровождается менее выраженными метаболическими и
нейровегетативными изменениями. При диабетической вегета-
тивной нейропатии высокая эпидуральная и спинальная анесте-
зия противопоказаны.
Подготовка больного сахарным диабетом к операции
Экстренные вмешательства
: многие больные находятся к
этому моменту в стадии декомпенсации вплоть до кетоацидоза.
Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью
НВИИ и жидкости провести максимально возможную предопера-
ционную коррекцию гипергликемии, степени гидратации, уровня
калия и pH (по тем же принципам, что и лечение диабетического
кетоацидоза).
Плановые вмешательства
. Предоперационная подготовка
зависит от уровня гликемии и объема предстоящей операции.
Малые хирургические вмешательства (местное обезболи-
•
вание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки
(изменения питания) и каких-либо принципиальных изме-
нений сахароснижающей терапии.
Средние и большие хирургические вмешательства (в усло-
•
виях стационара с обязательным изменением питания,
регионарной анестезии или наркозом) требуют отмены пе-
роральных сахароснижающих средств (метформина за 48 ч
до операции из-за риска ЛА; препаратов сульфонилмочеви-
ны (ПСМ) длительного действия за 24 ч до операции, корот-
кого действия и глинидов за 12 ч или утром в день операции;
тиазолидиндионов за 48 ч) и достижения оптимальной ком-
пенсации обмена веществ до операции, для чего, как прави-
ло, назначают инсулин. Обойтись без перевода на инсулин
удается лишь у больных с СД 2-го типа, у которых ранее на
фоне только диеты или небольших доз пероральных саха-
роснижающих средств гликемия натощак и в течение дня
была менее 7 ммоль/л и Hb
A1c
менее 6,5%. Дополнительные
факторы в пользу предоперационного перевода на инсулин:
длительность СД более 10 лет;
✧
перенесенная панкреатэктомия или тяжелое структурное
✧
поражение ПЖ;
выраженные колебания гликемии, диабетический кетоа-
✧
цидоз в анамнезе;