Файл: endokrinologia.pdf

305

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

в сомнительных случаях вопрос решают в пользу назна-

✧

чения инсулина.

Если больной в предоперационном периоде был компенсиро-

ван, то перед ужином и на ночь накануне операции ему вводят 
обычную дозу инсулина (или обычную дозу ПСМ, остальные 
пероральные сахароснижающие средства отменяют). Если ужи-
нать нельзя, то ИКД вечером не делают, оставляя лишь инсулин 
продленного действия (ИПД) на ночь. Если ранее пациент полу-
чал вечером только ИПД, его дозу уменьшают на 20–50%, дозу 
ПСМ уменьшают вдвое. Наконец, если уровень гликемии вечером 
накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужи-
на следует ввести ИКД (возможно, в меньшей дозе), а дозу ИПД 
почти не снижают.

Управление гликемией в день операции

Плановые оперативные вмешательства при СД проводят утром. 

Основа оптимального ведения больного — экспресс-определение 
гликемии 1 раз в час, при стабильно хороших показателях — 1 раз 
в 2 часа и соответствующая немедленная коррекция терапии.

В табл. 10-20 приведен ориентировочный алгоритм при пла-

новых вмешательствах у больных с исходно хорошо компенсиро-
ванным СД.

Таблица 10-20. 

Алгоритм при плановых вмешательствах у больных с исходно хорошо 

компенсированным сахарным диабетом

Терапия

до операции

в периоперационном периоде

Легкие операции (например, имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные 
диагностические процедуры)

Только диета

Частое определение гликемии

ПСП

Отмена ПСП перед операцией. Частое определение гликемии 

Инсулин

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают, 
им вводят 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время 
операции — инфузия 5% глюкозы, определение гликемии 
ежечасно

Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампутации 
небольшого объема)

Только диета

В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого приема пищи, 
частое определение гликемии

ПСП

Отмена ПСП перед операцией. До операции больные не 
завтракают. В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого 
приема пищи, частое определение гликемии. Инсулин иметь 
наготове

Инсулин

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают.
- вариант 1: в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы;
- вариант 2: перед операцией вводят 50% (при СД 2-го типа) 
или 80–100% (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы 
ИПД. До и во время операции — инфузия 5–10% глюкозы, 
определяют гликемию ежечасно

306

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении 
нескольких дней (типа резекции кишки)

Только диета

Парентеральное питание. Частое определение гликемии, 
инсулин иметь наготове

ПСП

Отмена ПСП и перевод на инсулин заранее, до операции*. 
Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают. 
Во время и после операции на фоне периода парентерального 
питания — в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы 

Инсулин

Вечером накануне операции — 50% (при СД 2-го типа) или 
80–100% (при СД 1-го типа) обычной вечерней дозы ИПД. 
Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают. Во 
время и после операции на фоне парентерального питания — 
в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы

* Пациенты с уровнем гликированного гемоглобина менее 6,5% или гликемией в течение 
суток не более 7 ммоль/л.

Утром в день операции вначале проводят экспресс-анализ гли-

кемии. Если она превышает 10 ммоль/л, можно ввести небольшую 
коррекционную (2–3 ЕД) дозу ИКД. При вмешательствах средне-
го объема возможны два варианта инсулинотерапии: подкожно 
и внутривенно (в последнее время все чаще применяют НВИИ); 
при объемных вмешательствах — только НВИИ. О правилах раз-
дельной НВИИ и глюкозы см. выше.

Периоперационная подкожная инсулинотерапия: только у 

очень хорошо компенсированных пациентов при малых и сред-
них операциях небольшой продолжительности. Утром в день 
операции вводят половину обычной дозы инсулина продленного 
действия. В настоящее время от инъекционной инсулинотерапии 
во время операции отказываются (вследствие непредсказуемости 
всасывания инсулина из подкожной клетчатки в периоперацион-
ном периоде).

Выбор раствора глюкозы зависит от предполагаемой дли-

тельности введения и клинических особенностей больного. При 
относительно непродолжительных операциях в час вводят по 
100–125 мл 5% раствора глюкозы в воде или в 0,45% растворе 
хлорида натрия. При более длительных вмешательствах во из-
бежание перегрузки жидкостью используют 50 мл 10% раствора 
глюкозы в час. Если перегрузка жидкостью нежелательна для па-
циента, используют 20 или 40–50% раствор глюкозы в меньших 
объемах, а для поддержки гемодинамики и возмещения кровопо-
тери используют растворы, не содержащие глюкозу.

Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом 
при некоторых видах хирургических вмешательств

Операции на открытом сердце: высокая интраоперационная 

потребность в инсулине в связи с применением растворов, содер-
жащих глюкозу, и усилением инсулинорезистентности вследствие 

Окончание табл. 10-20

307

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

гипотермии. На каждый грамм глюкозы требуется в среднем втрое 
большая доза инсулина, чем при обычных операциях.

Кесарево сечение: особо частый контроль гликемии и экстрен-

ная коррекция скорости инфузии инсулина. Вначале скорость 
НВИИ высокая, что связано с выраженной инсулинорезистент-
ностью в конце беременности, применением некоторых токо-
литиков, иногда глюкокортикоидов. После отделения плаценты 
потребность в инсулине резко падает, что требует быстрого сни-
жения скорости НВИИ для предотвращения гипогликемии.

Малоинвазивные (лапароскопические) операции: метаболи-

ческие нарушения и инсулинорезистентность выражены так же, 
как и при использовании традиционных хирургических методик, 
поэтому принципы периоперационного ведения больных одина-
ковые.

Другие мероприятия в периоперационном периоде направле-

ны на уменьшение периоперационного стресса. Они включают:

адекватную премедикацию, анестезию и послеоперацион-

• 

ное обезболивание;
предпочтительное применение эпидуральной анестезии (по 

• 

возможности);
предоперационную инфузию глюкозы (с инсулином) вместо 

• 

традиционного ночного голодания;
особо тщательную профилактику тошноты и рвоты. Пре-

• 

параты, улучшающие моторику ЖКТ (метоклопрамид), 
показаны пациентам с высоким риском аспирации (диабе-
тический гастропарез) и при декомпенсации СД;
при вегетативной нейропатии мочевого пузыря — тщатель-

• 

ный контроль за его регулярным опорожнением для профи-
лактики восходящей инфекции;
у декомпенсированных больных СД — внимание на немеди-

• 

каментозную и медикаментозную профилактику венозных 
тромбоэмболических осложнений;
назначение глюкокортикоидов у больных, находящихся в 

• 

ОРИТ, — только в небольших, физиологически-стрессовых 
дозах (

≤

200–300 мг гидрокортизона в сутки) и по строгим 

показаниям, например, лабораторно верифицированная 
НН или пациенты с тяжелым сепсисом/септическим шоком 
и артериальной гипотонией, не отвечающие на стандартную 
инфузионную терапию и вазопрессоры;
коррекцию с помощью НВИИ гипергликемии, возникшей в 

• 

условиях ОРИТ в ответ на введение стероидов;
обеспечение своевременной раздачи питания больным СД, 

• 

включая промежуточные приемы пищи и возможность 
экспресс-анализа гликемии в хирургическом отделении. 
Необходимо оперативно корректировать инсулинотерапию 
в зависимости от изменяющейся потребности;
разрешение обученным больным СД, если позволяет общее 

• 

состояние, самостоятельно контролировать гликемию и 

308

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

адаптировать дозу инсулина, записывая все показатели и 
изменения в дневнике диабета;
перевод больных СД 2-го типа, которые ранее были компен-

• 

сированы на диете или с помощью пероральных сахарос-
нижающих средств, с инсулинотерапии обратно на них, но 
только после того, как хирург полностью убедится в отсут-
ствии местных и системных гнойно-воспалительных ослож-
нений и в хорошем заживлении раны (оптимально — не ранее 
чем будут сняты швы). Отмену инсулина и назначение перо-
ральных сахароснижающих средств проводят до выписки из 
стационара, а при необходимости — с переводом пациента в 
терапевтическое или эндокринологическое отделение.

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

 Гипогликемия — снижение концентрации глюкозы в плазме 

крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявле-
ниями (см. ниже) или менее 2,2 ммоль/л независимо от симпто-
матики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то 
такое состояние называют гипогликемической  комой.

Профилактика

Заключается в обучении пациентов самостоятельно корректи-

ровать дозу инсулина и/или количество потребляемых углеводов 
при изменении режима физической активности, приеме алкоголя и 
других состояниях, снижающих уровень глюкозы в плазме крови.

Классификация

Легкая гипогликемия — пациент способен самостоятельно 

• 

купировать гипогликемию приемом углеводов независимо 
от выраженности симптомов.
Тяжелая гипогликемия — сопровождается нарушением со-

• 

знания (вплоть до его потери). Пациенту необходима по-
мощь других лиц.

Этиология

Причины возникновения гипогликемии следующие:

Связанные с сахароснижающей терапией.

• 

Передозировка инсулина, сахароснижающих препаратов:

✧

ошибка врача (низкий целевой уровень гликемии, вы-

–

сокие дозы препаратов);
ошибка пациента (неправильный набор дозы инсулина 

–

или дополнительный прием препаратов, самостоятель-
ное увеличение дозы инсулина или препаратов, отсут-
ствие обучения и самоконтроля);
неисправность шприц-ручки, использование шприца 

–

(предназначенного для введения инсулина с более вы-
сокой концентрацией);

309

Глава 10  

•

  Сахарный диабет

неисправность глюкометра (завышенные показатели 

–

при измерении концентрации глюкозы в крови);
намеренная передозировка с суицидальными или ма-

–

нипулятивными целями.

Изменение фармакокинетики инсулина, сахароснижаю-

✧

щих препаратов:

замедленное выведение (почечная или печеночная не-

–

достаточность, наличие антител к инсулину);
неправильная техника введения инсулина (изменение 

–

глубины или неправильный выбор места инъекции, 
массаж места инъекции, воздействие высокой темпе-
ратуры).

Повышение чувствительности к инсулину:

✧

длительная физическая нагрузка;

–

ранний послеродовой период.

–

Связанные с питанием:

• 

пропуск приема пищи или недостаточное количество 

–

углеводов в рационе;
кратковременные незапланированные физические на-

–

грузки без приема углеводов до и после нагрузки;
прием алкоголя;

–

преднамеренное снижение массы тела или голодание 

–

(без уменьшения дозы сахароснижающих препара-
тов);
замедленная эвакуация пищи из желудка (при авто-

–

номной нейропатии).

Связанные с повышенной мышечной работой.

• 

Патогенез

Механизмы, направленные на поддержание баланса глюко-

зы, — гликогенолиз и глюконеогенез, торможение утилизации 
инсулинзависимыми тканями. Эти процессы активируются кон-
тринсулярными гормонами (глюкагоном, катехоламинами, кор-
тизолом, гормоном роста), секреция которых увеличивается при 
содержании глюкозы в плазме крови около 3,8 ммоль/л. Стиму-
ляция вегетативной нервной системы в ответ на снижение кон-
центрации глюкозы в плазме крови до 3,3 ммоль/л проявляется 
нейрогенными симптомами (см. ниже). При падении уровня гли-
кемии до 2,7 ммоль/л отмечают симптомы дефицита поступления 
глюкозы в головной мозг (нейрогликопенические симптомы). 
При резком развитии гипогликемии нейрогенные и нейроглико-
пенические симптомы наблюдают одновременно.

У пациентов с непродолжительным течением СД система 

контр регуляции функционирует так же, как и у здоровых людей. 
При длительном течении заболевания возможна ее дисфункция: 
сначала снижение секреции глюкагона, а затем адреналина. Эти 
регуляторные сдвиги повышают риск развития тяжелой гипогли-
кемии.