ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7879
Скачиваний: 16
320
Глава 10
•
Сахарный диабет
Физикальное обследование
Нарушение сознания различной степени выраженности, блед-
ность и сухость кожи, холодные конечности, артериальная ги-
потония, тахикардия, приглушенные тоны сердца, нарушения
сердечного ритма, ацидотический тип дыхания (дыхание Кусс-
мауля). Возможны многочисленные клинические признаки забо-
леваний, провоцирующих ЛА.
Лабораторные исследования
Диагноз ЛА считают подтвержденным при концентрации
•
лактата более 4,0 ммоль/л и весьма вероятным при кон-
центрации 2,2–4,0 ммоль/л в сочетании с рН артериальной
крови менее 7,25.
Кислотно-основное состояние: рН менее 7,3; концентрация
•
бикарбоната в сыворотке — не более 18 мэкв/л, анионная
разница — не менее 10–15 мэкв/л (с коррекцией на гипо-
альбуминемию).
Гликемия: любая, хотя более типична гипергликемия.
•
Биохимический анализ крови: возможно повышение кон-
•
центрации креатинина и мочевины, нередко — гиперка-
лиемия (вследствие снижения почечного кровотока или
почечной недостаточности иного генеза).
Общий клинический анализ крови и общий анализ мочи:
•
изменения, характерные для сопутствующих заболеваний,
которые могли спровоцировать лактат-ацидоз.
Дифференциальная диагностика
Исключают другие виды ацидоза, в первую очередь диабети-
ческий, алкогольный и уремический ацидоз, а также гиперосмо-
лярное гипергликемическое состояние (необходимо провести
определение кетоновых тел в крови или моче, расчет осмоляр-
ности плазмы); нередко обнаруживают сочетания указанных со-
стояний.
Лечение
Цели
Выведение из организма лактата и метморфина, борьба с шо-
ком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями; лече-
ние сопутствующих заболеваний, которые могли быть причиной
ЛА.
Немедикаментозное лечение
На догоспитальном этапе следует обеспечить проходимость
•
дыхательных путей и при необходимости предпринять меры
по улучшению функции внешнего дыхания.
При ЛА на фоне приема метформина единственное эффек-
•
тивное мероприятие — гемодиализ с безлактатным буфе-
ром.
ИВЛ: в режиме гипервентиляции для устранения избытка
•
СО
2
(целевое значение рСО
2
— 25–30 мм рт.ст.).
321
Глава 10
•
Сахарный диабет
Медикаментозное лечение
На догоспитальном этапе: внутривенная инфузия 0,9% рас-
•
твора хлорида натрия для восстановления тканевой перфу-
зии.
В ОРИТ: борьба с шоком, гипотонией, тканевой гипоксией
•
по общим для интенсивной терапии правилам, в условиях
кардиомониторинга вследствие высокой опасности тяже-
лых нарушений сердечного ритма.
При ЛА после недавней острой передозировки метформина:
•
назначение активированного угля или другого сорбента.
Для снижения образования лактата и усиления синтеза гли-
•
когена: внутривенная инфузия ИКД (2–5 ЕД/ч) с глюкозой
(5,0–12,5 г/ч).
Щелочи: инфузия бикарбоната натрия при ЛА не имеет
•
преимуществ по сравнению с раствором хлорида натрия
по показателям гемодинамики и ответу на вазопрессоры.
Введение бикарбоната может привести к парадоксальному
усилению ацидоза вследствие повышения внутриклеточной
концентрации H
+
, уменьшения сердечного выброса и усиле-
ния продукции лактата. Применение бикарбоната натрия
возможно только при рН менее 7,0, не более 100 мл 4% рас-
твора однократно путем медленной внутривенной инфузии
с последующим увеличением минутной вентиляции легких
для выведения избытка СО
2
, образующегося при введении
бикарбоната. Данных о необходимости применения триса-
мина недостаточно.
Дальнейшее ведение
Дальнейший прием метформина исключают.
Информация для пациента
Лактат-ацидоз — угрожающее жизни неотложное состояние,
которое может возникать у больных СД на фоне приема мет-
формина или при других тяжелых заболеваниях. При приеме
метформина необходимо контролировать содержание гемогло-
бина в крови, функции печени и почек не реже 2 раз в год. Нельзя
злоупотреблять алкоголем. При появлении болей в мышцах, сла-
бости, тошноты или рвоты, болей в животе следует немедленно
обратиться к врачу.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Диабетический
кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация
сахарного диабета, характеризующаяся абсолютной или от-
носительной инсулиновой недостаточностью, гипергликемией
(>13,9 ммоль/л) и гиперкетонемией (>5 ммоль/л или
≥
+), аце-
тонурией (
≥
++) и метаболическим ацидозом (МА) (рН <7,3), с
322
Глава 10
•
Сахарный диабет
различной степенью нарушения сознания или без нарушения, при
которой необходима экстренная госпитализация больного.
Профилактика
Назначение доз инсулина, адекватных уровню гликемии.
•
Обучение больных СД самостоятельному распознаванию
•
нарастающей декомпенсации по симптомам и данным мето-
дов самоконтроля уровня гликемии и ацетонурии, а также
мерам первой самопомощи.
Информирование населения о симптомах СД (для своевре-
•
менного обращения в дебюте СД).
Скрининг
Измерение уровня гликемии и ацетонурии при состояниях, со-
провождающихся дегидратацией, лихорадкой, тошнотой, рвотой,
абдоминальным болевым синдромом или нарушением сознания
любой степени.
Классификация
ДКА легкой степени
•
: гликемия более 13 ммоль/л, рН ар-
териальной крови 7,25–7,30, бикарбонат 15–18 ммоль/л,
ацетонурия +, кетонемия слегка выше нормы, анионная раз-
ница (АР) более 10, нарушения сознания нет.
ДКА средней степени
•
: гликемия более 13 ммоль/л, рН
артериальной крови 7,0–7,24, бикарбонат 10–15 ммоль/л,
ацетонурия ++, кетонемия умеренно выше нормы, АР более
12, нарушения сознания нет или могут появляться сонли-
вость, оглушенность.
ДКА тяжелой степени
•
: гликемия более 13 ммоль/л, рН ар-
териальной крови менее 7,0, бикарбонат менее 10 ммоль/л,
ацетонурия +++, кетонемия резко повышена, АР более 14,
сопор или кома.
Этиология
Причина — абсолютная или выраженная относительная инсу-
линовая недостаточность. Пусковые факторы:
интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспали тель-
•
ные процессы, особенно дыхательных и мочевыводящих
путей; инфаркт миокарда, инсульт, острая абдоминальная
патология и др.);
пропуск или самовольная отмена инсулина, ошибки в дози-
•
ровании инсулина и технике инъекций, неисправность ин-
сулиновых шприц-ручек или дозаторов;
невыполнение правил самостоятельного повышения дозы
•
инсулина при интеркуррентных заболеваниях или дополни-
тельном приеме углеводов;
недостаточный контроль и самоконтроль уровня глике-
•
мии;
323
Глава 10
•
Сахарный диабет
хирургические вмешательства и травмы;
•
беременность;
•
манифестация СД, особенно 1-го типа;
•
врачебные ошибки: несвоевременное назначение инсулина
•
при СД 2-го типа, неадекватная коррекция его дозы;
продолжительная терапия стероидами, диуретиками в боль-
•
ших дозах, атипичными нейролептиками.
Патогенез
Инсулиновая недостаточность ведет:
к гипергликемии вследствие снижения поглощения глюкозы
•
печенью, мышцами и жировой тканью, усилению гликоге-
нолиза и глюконеогенеза в печени, повышению концентра-
ции контринсулярных гормонов;
распаду собственных белков организма на аминокислоты,
•
которые включаются в глюконеогенез;
распаду триглицеридов в собственных жировых депо с об-
•
разованием свободных жирных кислот;
кетозу
•
— неполному окислению избытка свободных жирных
кислот в печени с образованием кетоновых тел (ацетона,
ацетоуксусной и
β
-оксимасляной кислот). Ацетоуксусная и
β
-оксимасляная кислоты диссоциируют с образованием
H
+
— возникает МА.
Гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу
и резко выраженной дегидратации, последняя усиливается при
рвоте. Суммарный дефицит воды — 5–12 л, или 100 мл/кг. Раз-
вивается гиповолемическая недостаточность кровообращения с
гипоперфузией и тканевой гипоксией, включая ишемию почек.
Ацидоз ухудшает сократимость миокарда, вызывает перифе-
рическую вазодилатацию, усиливая артериальную гипотонию,
повышает риск желудочковых аритмий. Нарушение сознания
развивается параллельно гипергликемии, дегидратации, гипок-
сии и тяжелому ацидозу ЦНС.
Концентрация К
+
до начала лечения чаще нормальная или по-
вышенная, однако в клетках существует дефицит К
+
, вызванный
его потерей с мочой, уменьшением активности Nа
+
, K
+
-зависимой
АТФазы и ацидозом. Средний дефицит электролитов (мэкв/кг):
K
+
— 3–5, Na
+
— 7–10, хлориды — 3–5, Са
2+
— 1–2, фосфаты —
5–7, Mg
2+
— 1–2.
Клиническая картина
ДКА развивается в течение нескольких дней, реже — в течение
суток с усилением симптомов дегидратации (полиурии, жажды,
слабости и снижения работоспособности), анорексией, снижени-
ем массы тела. Затем присоединяются симптомы кетоза и ацидоза
(тошнота, рвота, боли в животе, головные боли, раздражитель-
ность), нарушения сознания различной степени.
324
Глава 10
•
Сахарный диабет
Диагностика
Анамнез
Поиск пусковых факторов ДКА, особенно интеркуррентных
заболеваний и погрешностей инсулинотерапии.
Физикальное обследование
Признаки обезвоживания и гиповолемии: сухость кожи и сли-
зистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тонуса
мышц, артериальная гипотония, тахикардия. Запах ацетона в вы-
дыхаемом воздухе, при выраженном ацидозе — частое, глубокое
и шумное дыхание (дыхание Куссмауля). Примерно у половины
больных развивается так называемый диабетический псевдопери-
тонит: боли в животе, напряжение и болезненность брюшной стен-
ки, уменьшение перистальтики; при абдоминальном обследовании
возможен шум плеска (острый парез желудка вследствие гипока-
лиемии). Симптомы ложного острого живота вызваны действием
кетоновых тел на ЖКТ и дегидратацией брюшины. Гипокалиемия
чаще проявляется после начала лечения (возникают нарушения
сердечного ритма, судороги в мышцах, парез перистальтики).
Температура тела повышена, нормальна или снижена, что не ис-
ключает инфекции. Нарушение сознания развивается постепенно:
сонливость, оглушенность, сопор (прекома) и кома со снижением
или выпадением рефлексов, коллапсом, олигоанурией.
Лабораторные исследования
На догоспитальном этапе или в приемном отделении: экспресс-
анализ уровня гликемии и ацетонурии (по тест-полоскам).
В ОРИТ.
Экспресс-анализ гликемии: 1 раз в час до снижения гли-
•
кемии не более 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч, желательно
проводить стандартным лабораторным методом, посколь-
ку некоторые глюкометры не определяют гликемию более
25 ммоль/л, что затрудняет расчет осмолярности и скоррек-
тированного Na
+
.
Анализ мочи на ацетон, по возможности — кетоновые тела в
•
сыворотке: 2 раза в сутки в течение первых двух дней, затем
1 раз в сутки (повышение до 4–12 ммоль/л).
Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в двое суток.
•
Электролиты в крови: Na
•
+
, К
+
минимум 2 раза в сутки, при
необходимости каждые 2 ч до разрешения ДКА, затем каж-
дые 4–6 ч до полного выздоровления. При сверхвысокой ги-
пергликемии рассчитывают скорректированный Na
+
:
измеренный Na
+
+ 1,6
×
(глюкоза – 5,5) / 5,5.
Фосфор — только при состоянии недостаточного питания и
•
у страдающих хроническим алкоголизмом.
Обязателен расчет эффективной осмолярности:
•
2
×
Na
+
(мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л).