ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7886
Скачиваний: 16
325
Глава 10
•
Сахарный диабет
Норма: 285–295 мосмоль/л.
Остаточный азот, мочевину, креатинин сыворотки, хлори-
•
ды, бикарбонат, желательно лактат измеряют исходно, за-
тем 1 раз в трое суток, при необходимости чаще.
Анализ газового состава и рН крови (можно венозной):
•
1–2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного со-
стояния. Расчет АР: (Na
+
) – (Cl
–
+ HCO
3
–
) (мэкв/л). Харак-
терен декомпенсированный МА. Типы МА при ДКА: ацидоз
с большой АР (46%), смешанный ацидоз с АР + гиперхло-
ремический (43%), только гиперхлоремический МА (11%).
Редко — нормальный или повышенный рН при поступлении
(зависит от степени дыхательной компенсации и наличия
метаболического алкалоза при частой рвоте или примене-
нии диуретиков).
Инструментальные исследования
Почасовой контроль диуреза, лучше по катетеру; контроль
•
центрального венозного давления, АД, пульса и температу-
ры тела каждые 2 ч; мониторинг ЭКГ (проводимая не реже
1 раза в сутки); пульсоксиметрия.
Обследования, необходимые для обнаружения пусковых
•
факторов ДКА: рентгенография легких, бактериологиче-
ское исследование крови, мочи или других биологических
материалов при необходимости.
Дифференциальная диагностика
Проводят:
с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (рас-
•
чет осмолярности, АР);
«голодным» кетозом (отсутствие гипергликемии и ацидоза);
•
МА с большой АР (лактат-ацидоз, отравление салицилата-
•
ми, метанолом, этиловым спиртом, паральдегидом);
алкогольным
•
кетоацидозом (АКА): у больных СД возника-
ет при злоупотреблении алкоголем на фоне недостаточного
приема углеводов, гепатоза, рвоты. Характерна гликемия
менее 16 ммоль/л, возможна ложноотрицательная реакция
мочи на ацетон; гипокалиемия (с самого начала), гипокаль-
циемия и гипомагниемия.
Если есть кома уже при поступлении, проводят поиск допол-
нительных причин нарушения сознания (ОНМК, травмы головы,
лекарственной интоксикации и т.д.).
При оценке лабораторных показателей при ДКА важно учиты-
вать:
частое развитие стрессового лейкоцитоза (<15 000), ко-
•
торый не всегда указывает на инфекцию. Признак инфек-
ции — количество лейкоцитов более 15 000;
повышение концентрации креатинина крови, протеинурия
•
и эритроцитурия, возможные олиго- и анурия могут быть
признаками гиповолемии и гипоперфузии почек и за 2–
3 дня нормализуются на фоне регидратации. Если норма-
326
Глава 10
•
Сахарный диабет
лизации нет, необходима дифференциальная диагностика с
почечной недостаточностью другого генеза;
транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфоки-
•
назы как следствие протеолиза и субклинического рабдо-
миолиза при дефиците инсулина; для исключения инфаркта
миокарда следует определить концентрацию тропонина и
креатинфосфокиназы (МВ-фракции);
умеренное повышение содержания амилазы без панкреати-
•
та, что в сочетании с картиной ложного острого живота яв-
ляется вероятным источником диагностической ошибки.
Лечение
Цели
Устранение дефицита инсулина, снижение гипергликемии,
регидратация, коррекция электролитных нарушений и ацидоза,
лечение заболеваний, которые могли служить пусковыми факто-
рами ДКА.
Немедикаментозное лечение
На догоспитальном этапе — обеспечение проходимости дыха-
тельных путей, при необходимости — мероприятия по улучше-
нию функции внешнего дыхания.
В ОРИТ: при рО
2
менее 80 мм рт.ст. — кислород, при наруше-
нии сознания или рвоте — постоянная аспирация через назога-
стральный зонд.
Медикаментозное лечение
На догоспитальном этапе — инфузия 0,9% раствора натрия
хлорида, 20 ЕД ИКД внутримышечно.
Инсулинотерапия
. Применяют режим малых доз.
Внутривенная.
•
Вариант 1
✧
: начальная доза ИКД — 0,15 ЕД/кг внутри-
венно болюсно медленно, затем непрерывная инфузия
через инфузомат по 0,1 ЕД/кг в час (детям — 0,1 ЕД/кг
в час без нагрузочной дозы). Инфузионная смесь: 50 ЕД
ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови па-
циента, объем доводят до 50 мл 0,9% раствором натрия
хлорида. Белок (альбумин или кровь) добавляют для
предотвращения сорбции инсулина в системе.
Вариант 2
✧
: если инфузомата нет, раствор с концентра-
цией ИКД 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл вводят внутривен-
но капельно через обычную инфузионную систему. Для
предотвращения сорбции инсулина также необходимо
добавлять в раствор белок (4 мл 20% альбумина или 2 мл
крови пациента на каждые 100 мл) или предварительно
промывать систему 20–50 мл инсулиновой смеси. Не-
достатки: при коррекции малых доз ИКД по количеству
капель или миллилитрам смеси необходимо постоянное
присутствие персонала, малые дозы трудно отмерить
327
Глава 10
•
Сахарный диабет
из-за слишком большой шкалы деления инфузионной
емкости; без применения белка сорбция полностью не
устраняется.
Вариант 3
✧
: удобнее всего при отсутствии инфузомата
вводить ИКД внутривенно 1 раз в час шприцем в инфу-
зионную систему. В инсулиновый шприц набирают ИКД
0,1 ЕД/кг и доводят объем до 1 мл 0,9% раствором натрия
хлорида, что позволяет ввести инсулин очень медленно
(за 2–3 мин). Длительность фармакологического эффек-
та ИКД — до 60 мин, что делает возможным болюсное
введение 1 раз в час. Преимущества: полностью устраня-
ется проблема сорбции инсулина; возможны точный учет
и коррекция введенной дозы; меньшая занятость персо-
нала, чем в варианте 2.
Внутримышечная:
•
Нагрузочная доза — 0,4 ЕД/кг (половина внутривенно,
✧
половина внутримышечно), затем внутримышечно по
5–10 ЕД/ч. Обязательное условие для внутримышечной
инсулинотерапии — адекватная гидратация и отсутствие
гиповолемии. Недостатки: проблемы с всасыванием вну-
тримышечно введенного ИКД при нарушении микро-
циркуляции (коллапсе, прекоме и коме); малая длина
иглы инсулинового шприца затрудняет внутримышеч-
ную инъекцию; 24 внутримышечные инъекции в сутки
дискомфортны для пациента. Внутримышечное введе-
ние проводят, когда внутривенный доступ невозможен,
на начальных стадиях ДКА, при отсутствии нарушений
гемодинамики, нахождении пациента не в ОРИТ. Если
через 2 ч после начала внутримышечной инсулинотера-
пии гликемия не снижается, необходимо переходить на
внутривенное введение.
Скорость снижения гликемии должна быть не более 4 ммоль/л
в час (опасность обратного осмотического градиента между вну-
три- и внеклеточным пространством и отека мозга), в первые сут-
ки следует снижать до концентрации не ниже 13–15 ммоль/л.
Коррекция дозы инсулина: если в первые 2–3 ч уровень глике-
мии не снижается, то следующую дозу ИКД удваивают (0,2 ЕД/кг)
и проверяют адекватность гидратации. При скорости снижения
гликемии около 4 ммоль/л в час следующую дозу уменьшают
вдвое (то же — после снижения гликемии до 15 ммоль/л), при
скорости снижения более 4 ммоль/л следующую дозу ИКД про-
пускают, продолжая контролировать уровень гликемии.
Перевод на подкожную инсулинотерапию: после улучшения со-
стояния, при стабильном АД, гликемии не более 11–12 ммоль/л
и рН более 7,3. ИКД вводят дробно по 10–14 ЕД каждые 4 ч (мож-
но сразу в сочетании с инсулином продленного действия по 10–
12 ЕД 2 раза в сутки); внутривенное введение продолжают еще в
течение 1–2 ч после первой подкожной инъекции.
328
Глава 10
•
Сахарный диабет
Регидратация
. В первые сутки восполняют не менее полови-
ны дефицита жидкости. При концентрации скорректированного
Na
+
менее 145 ммоль/л регидратацию проводят 0,9% раствором
натрия хлорида, при Na
+
не менее 150 ммоль/л — 0,45% раство-
ром натрия хлорида (гипотоническим). Скорость регидратации:
1 л в первый час (с учетом жидкости, введенной на догоспиталь-
ном этапе), по 500 мл — во второй и третий час, по 250–500 мл
в последующие часы. Возможна более медленная регидратация:
2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 ч, в дальнейшем — по 1 л
каждые 8 ч. Скорость регидратации корректируют в зависимости
от центрального венозного давления. Общий объем инфузии в
первые 12 ч терапии — не более 10% массы тела. Суммарная про-
должительность регидратации у взрослых — около 48 ч. Если ре-
гидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора натрия хлорида
(в редких случаях истинной гипернатриемии), скорость инфузии
меньше — около 4–14 мл/кг в час.
При гиповолемическом шоке (систолическое АД стойко <80 мм
рт.ст. или центральное венозное давление <4 см вод.ст.) показана
инфузия коллоидных растворов.
Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповоле-
мическом шоке — 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч
терапии.
При гликемии не более 13 ммоль/л: инфузия 5–10% раствора
глюкозы (+3–4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы) для профилак-
тики гипогликемии и поддержания осмолярности, если больной
не может принимать пищу.
Коррекция электролитных нарушений
. На фоне инсулино-
терапии, регидратации, снижения гликемии и уменьшения аци-
доза К
+
в больших количествах поступает в клетку и продолжает
выводиться с мочой, что повышает риск гипокалиемии, особенно
через 3–4 ч от начала терапии (целевое значение — 4–5 ммоль/л).
При исходной, лабораторно подтвержденной гипокаликемии
начинают с введения калия (даже при олиго- и анурии), а инсу-
лин назначают только при К
+
более 3,3 ммоль/л. При К
+
менее
5,5 ммоль/л (при отсутствии анурии) с самого начала инсулино-
терапии внутривенно непрерывно вводят калия хлорид в дозе не
более 3 г в первый час, затем по 1,5–2,25 г в час. Если концентра-
ция калия неизвестна, введение К
+
начинают не позднее чем через
2 ч от начала инсулинотерапии в дозе около 1,5 г/ч под контролем
диуреза и ЭКГ. Максимальная суточная доза — не более 15–20 г
калия. Противопоказание к введению — К
+
более 6 ммоль/л.
Во избежание перегрузки хлоридами треть дозы калия вводят
в виде фосфатов или ацетата.
Рутинное возмещение фосфатов не показано (только при кон-
центрации фосфатов <0,35 ммоль/л). Коррекция Mg
2+
в стандарт
ведения не входит и остается на усмотрение врача (
≤
10 мл 20%
раствора однократно или 80 мл в сутки); проводят с осторожно-
стью при почечной недостаточности.
329
Глава 10
•
Сахарный диабет
Коррекция ацидоза
. Этиологическое лечение МА при СД —
инсулинотерапия, которая, подавляя липолиз и кетогенез, устра-
няет ацидоз. Регидратация способствует коррекции рН благодаря
нормализации гемодинамики. Отрицательные эффекты щелочей:
гипокалиемия, внутриклеточный ацидоз (хотя рН крови может
повышаться), гипокальциемия, замедление купирования кетоза,
нарушение диссоциации оксигемоглобина и гипоксия, парадок-
сальный ацидоз ликвора и отек мозга.
Бикарбонат можно вводить только при рН <7,0, особенно при
коллапсе или угрожающей жизни гиперкалиемии, всегда под кон-
тролем кислотно-основного состояния, газового состава крови,
содержания К
+
, Na
+
.
При рН 6,9–7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% рас-
твора внутривенно медленно за 1 ч), при более низком рН вводят
8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). Риск введения щело-
чей без определения рН превышает потенциальную пользу.
Неспецифические мероприятия
При гипертермии или другом подозрении на инфекцион-
•
ный процесс — немедленное назначение антибиотиков
широкого спектра действия, не дожидаясь верификации
инфекции.
Гепаринопрофилактика тромбоза у больных старческо-
•
го возраста, при глубокой коме и осмолярности более
380 мосмоль/л.
Критерии разрешения ДКА
: гликемия менее 11 ммоль/л и
как минимум два из трех показателей кислотно-основного состо-
яния — бикарбонат не менее 18 мэкв/л, венозный рН не менее 7,3
и анионная разница не более 12 мэкв/л. Небольшая ацетонурия
может некоторое время сохраняться.
Пероральное питание начинают после восстановления созна-
ния, глотания, при отсутствии тошноты и рвоты, с достаточным
количеством углеводов и умеренным — белка, с дополнительным
подкожным введением ИКД на прием пищи. Через 1–2 сут после
начала питания можно переходить на обычную эукалорийную
пищу.
Информация для пациента
ДКА — угрожающее жизни состояние с высоким содержанием
глюкозы в крови и появлением ацетона в моче, обезвоживанием и
интоксикацией. Чаще он возникает на фоне других заболеваний,
а также при недостаточной инсулинотерапии. Следует регуляр-
но самостоятельно определять уровень сахара в крови, а при его
резком повышении или в любых случаях повышения температу-
ры тела, тошноты или рвоты — исследовать мочу на ацетон. При
появлении ацетона в моче, увеличении объема мочи, усилении
жажды, при тошноте и рвоте необходимо немедленно обратиться
к врачу, увеличить объем выпиваемой жидкости до 3–5 л в сутки
и в случае приема инсулина увеличить его суточную дозу как ми-
нимум на 25% преимущественно за счет ИКД.