ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7883
Скачиваний: 16
330
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
Глава 11
Ожирение и метаболический
синдром
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, ха-
рактеризующееся избыточным отложением жировой ткани в ор-
ганизме.
Код МКБ-10
Е66. Ожирение.
Скрининг
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)
2
. Ожирение диагностируют
при ИМТ не менее 30.
Классификация
Этиопатогенетическая.
Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, али-
•
ментарно-конституциональное):
гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
✧
андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).
✧
Симптоматическое (вторичное) ожирение:
•
с установленным генетическим дефектом (в том числе в
✧
составе известных генетических синдромов с полиорган-
ным поражением);
церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром
✧
Пехкранца–Бабинского–Фрелиха):
опухоли головного мозга;
–
диссеминация системных поражений, инфекционные
–
заболевания;
на фоне психических заболеваний;
–
эндокринное:
✧
гипотиреоидное;
–
гипоовариальное;
–
заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;
–
заболевания надпочечников;
–
ятрогенное (обусловленное приемом ряда ЛС).
✧
331
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
Принципиальное значение имеет не только факт ожирения, но
и степень его выраженности, что определяет риск сопутствующих
заболеваний и выбор тактики лечения (табл. 11-1).
Таблица 11-1.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
Степень ожирения
ИМТ, кг/м
2
Риск сопутствующих
заболеваний
Избыточная масса тела
25,0–29,9
Повышенный
Ожирение I степени
30,0–34,9
Высокий
Ожирение II степени
35,0–39,9
Очень высокий
Ожирение III степени
≥
40
Крайне высокий
По характеру течения ожирение может быть стабильным, про-
грессирующим и резидуальным (остаточные явления после стой-
кого снижения массы тела).
Этиология
Первичное ожирение развивается вследствие энергетического
дисбаланса между поступлением и расходом энергии при опреде-
ленной генетической предрасположенности. Причины — низкий
уровень физической активности пациента и его неправильное
питание, характеризующееся избыточным потреблением высо-
кокалорийных продуктов с преобладанием в рационе жиров и на-
рушенным суточным ритмом приема пищи.
Патогенез
Ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энер-
гетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область
латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а вентро-
медиального — чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гор-
моны (нейропептид Y, галанин, опиоды, соматолиберин, грелин,
β
-эндорфин, соматостатин) увеличивают, а другие (серотонин,
норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитсти-
мулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребле-
ние пищи. Изучается влияние непосредственно самой жировой
ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоцииро-
ванных с ним заболеваний. Помимо депонирования энергии, жи-
ровая ткань через адипокины (лептин, адипонектин, резистин и
др.), взаимодействуя с различными органами и системами, вклю-
чая ЦНС, участвует в регуляции энергетического гомеостаза, чув-
ствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и липидов.
Клиническая картина
Основная жалоба — избыточная масса тела. Другие жалобы: по-
вышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка
при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менстру-
ального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и так далее —
обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.
332
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
Диагностика
Необходимо рассчитать ИМТ для определения степени выра-
женности заболевания.
Дальнейшие исследования направлены на исключение вторич-
ных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением
заболеваний.
Анамнез
Необходимо обратить внимание на длительность ожирения,
максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, наслед-
ственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа), сопутствующие
заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь,
желчнокаменную болезнь, панкреатит, перенесенный вирусный
гепатит), пищевые привычки, режим питания, энергетическую
ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе,
нарушения пищевого поведения.
Следует выяснить, какие препараты принимает пациент.
Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и оста-
новок дыхания во сне, утренних головных болей, частых про-
буждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной
сонливости, обратить внимание на регулярность менструального
цикла у женщин и эректильную дисфункцию у мужчин.
Физикальное обследование
Обязательны измерение массы тела, роста, окружности талии,
оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных по-
кровов следует обратить внимание на стрии, участки гиперпиг-
ментации кожи, оволосение.
Сердечно
-
сосудистая система
.
При измерении АД размер
манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча
пациента.
Органы дыхания
. Оценка состояния органов дыхания на-
правлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне.
При клинических проявлениях синдрома рекомендуют консуль-
тацию сомнолога.
Органы пищеварения
. Определить размеры печени (по Кур-
лову).
Эндокринная система
. Лакторея, гирсутизм, бордовые стрии,
андроидное ожирение, гинекомастия требуют дополнительного
инструментального и гормонального обследования для исключе-
ния эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.
Лабораторные исследования
Оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функ-
цию печени. Всем больным проводят биохимическое исследова-
ние крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП,
триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При по-
вышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном
семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорези-
стентности (
acantosis nigritans
, гирсутизме, абдоминальном типе
333
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозото-
лерантного теста.
Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного
ожирения проводят гормональные исследования при определен-
ных жалобах и клинических проявлениях различных эндокрино-
патий (табл. 11-2).
Инструментальные исследования
Проводят УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ; по показани-
ям — полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ над-
почечников, гипофиза.
Дифференциальная диагностика
См. табл. 11-2.
Таблица 11-2.
Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением
Жалобы Осмотр
Эндокринопатии
Методы
диагностики
Общая слабость,
вялость, сонливость,
зябкость, отеки,
одышка при на-
грузке, нарушение
половой функции
Одутловатое лицо,
утолщенный язык с
отпечатками зубов,
брадикардия, глухие
тоны сердца, запоры
Первичный гипо-
тиреоз
ТТГ, Т
4
; УЗИ ЩЖ
Перераспределение
подкожной жи-
ровой клетчатки,
покраснение лица,
бордовые стрии,
повышение АД,
мышечная слабость,
нарушение половой
функции, головные
боли, подавленное
настроение
Андроидное рас-
пределение жира,
матронизм, гиперпиг-
ментация естествен-
ных складок кожи,
бордовые стрии,
гнойничковые/гриб-
ковые поражения
кожи, стойкое повы-
шение АД
Синдром гипер-
кортицизма
АКТГ, кортизол в
крови, экскреция
кортизола в суточ-
ной моче, малая/
большая проба с
дексаметазоном;
УЗИ (КТ/МРТ) над-
почечников, МРТ
или КТ гипофиза
Нарушение менстру-
ального цикла, аме-
норея, выделения
из сосков у женщин,
снижение потенции,
либидо, бесплодие,
гинекомастия
Галакторея
Синдром
гиперпро-
лактинемии
Пролактин, КТ/
МРТ гипофиза,
УЗИ яичников,
матки у женщин,
предстательной
железы у мужчин
Снижение потенции,
либидо, бесплодие,
увеличение грудных
желез, снижение
мышечной массы у
мужчин
Евнухоидный тип
телосложения, сни-
жение тургора кожи,
дряблость мышц,
гинекомастия, недо-
развитие наружных
половых органов
Синдром гипого-
надизма (первич-
ный/вторичный)
Тестостерон, ЛГ,
ФСГ, эстрадиол,
ГСПГ, УЗИ грудных
желез, рентгено-
графия черепа
(боковая проек-
ция), консультация
андролога
Нарушение менстру-
ального цикла, аме-
норея, избыточный
рост волос на теле у
женщин
Андроидный тип те-
лосложения, гирсу-
тизм, вирилизация
Синдром гипер-
андрогении
ЛГ, ФСГ, CCСГ, те-
стостерон, 17-ОП,
УЗИ малого таза,
надпочечников,
консультация ги-
неколога
334
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
Лечение
Оптимальным считают постепенное умеренное снижение мас-
сы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю), направленное не
столько на улучшение антропометрических показателей, сколько
на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных
нарушений. Клинически значимым считают 10% снижение массы
тела от исходной. Целевые значения показателей метаболизма:
АД — не более 140/90 мм рт.ст., гликемия натощак в плазме —
не более 5,5 ммоль/л, триглицериды — не более 1,7 ммоль/л, ХС
ЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у
женщин, общий ХС — не более 5,2 ммоль/л.
Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3–6 мес) и
стабилизации (6–12 мес) массы тела.
Немедикаментозное лечение
Включает диетотерапию, аэробные физические нагрузки и по-
веденческую терапию.
Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение
общей калорийности и ограничение жира до 25–30% общей ка-
лорийности рациона.
Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для
женщин/мужчин:
18–30 лет: (0,0621
• ×
массу тела, кг + 2,0357)
×
240/(0,0630
×
массу тела, кг + 2,8957)
×
240;
31–60 лет: (0,0342
• ×
массу тела, кг + 3,5377)
×
240/(0,0484
×
массу тела, кг + 3,6534)
×
240;
>60 лет: (0,0377
• ×
массу тела, кг + 2,7545)
×
240/(0,0491
×
массу тела, кг + 2,4587)
×
240.
При низком уровне физической активности полученный ре-
зультат умножают на коэффициент 1,1; умеренном — на 1,3; вы-
соком — на 1,5.
Для снижения массы тела полученную величину рекомендуют
уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным
3000 ккал и более в сутки проводят постепенное уменьшение
калорийности суточного рациона на 300–500 ккал в неделю до
достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Не
рекомендуют сокращение калорийности суточного рациона у
женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин — ниже 1500 ккал в сутки.
Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного ра-
циона: 22 ккал на 1 кг массы тела, около 700 ккал. Рекоменду-
ют дробное питание — 3 основных и 2 дополнительных приема
пищи. Ужинать следует за 4 ч до отхода ко сну, причем калорий-
ность ужина не должна превышать 20% общей суточной нормы
калорий. Необходимо сбалансировать питание по содержанию
макронутриентов: белков (15%), жиров (25–30%) и углеводов
(55–60%). Пациентам с дислипидемией рекомендуют гиполи-
пидемическую диету, которая ограничивает поступление ХС с
продуктами питания до 250–300 мг/сут. Пациентам с АГ реко-