ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7890
Скачиваний: 16
335
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
мендуемое потребление соли — 5–7 г в день. Необходимо также
исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копче-
ности, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Па-
циентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуют
включать в рацион продукты, богатые калием и магнием. Много
калия содержится в картофеле, сливах, абрикосах, черной сморо-
дине, сухофруктах. Для повышения содержания магния в рацион
питания обязательно включают овсяную, гречневую, перловую,
пшенную каши, приготовленные на обезжиренном молоке или
воде. Пациентам с нарушениями углеводного обмена рекоменду-
ют исключить из рациона легкоусвояемые продукты (конфеты,
сахар, соки и другие сладости).
Все изменения в питании вводят постепенно и четко согласуют
с пациентом. Рекомендации будут им выполнены, если они кон-
кретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не
содержат строгих запретов и ограничений.
Эффективность участия пациента в лечении зависит от моти-
вации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия
(обучение) — неотъемлемая часть лечения ожирения. Обучение
проводят по структурированной программе для больных ожире-
нием индивидуально или в группах. Обязательной составляющей
терапии является увеличение физической активности. Преду-
смотрено включение аэробных физических упражнений как для
снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным
рекомендуют быструю ходьбу не менее 40 минут в день, пульс во
время нагрузки должен быть 100–120 в минуту, при появлении
одышки темп ходьбы замедляют.
Медикаментозное лечение
Показано при неэффективности немедикаментозных методов
лечения — снижении массы тела менее чем на 5% в течение 3 мес
лечения.
ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и
в период лактации, больным старше 65 лет. Для лечения ожире-
ния используют сибутрамин
*
и орлистат (см. главу 4).
Орлистат применяют по 1 капсуле с основными приемами пищи
не более 3 раз в день. Длительность приема — не менее 3 мес. До-
казана безопасность его применения в течение 4 лет.
Сибутрамин назначают по 1 капсуле в первую половину дня.
Длительность приема — не менее 3 месяцев. Доказана безопас-
ность применения в течение 2 лет.
Хирургическое лечение
Показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ >40) при
неэффективности консервативных методов лечения.
Применяют следующие виды хирургических вмешательств:
эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов,
*
В связи с результатами исследования SCOUT в 2010 г. сибутрамин ото-
зван фирмой «Эббот» с рынков Европы и США. (
Примеч. ред.
)
336
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунти-
рование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением
объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную
гастропластику, бандажирование желудка), и комбинированные
вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирова-
ние).
После оперативного лечения пациенты нуждаются в замести-
тельной терапии препаратами железа, кальция, показан прием
поливитаминов.
Корригирующие операции — абдоминопластика, липосак-
ция — возможны лишь после стабилизации массы тела.
Информация для пациента
Худейте медленно, оптимальная скорость потери массы
•
тела — 0,5–1 кг в неделю. Снизив массу тела, постарайтесь
ее удержать.
Перед тем как что-то съесть, задумайтесь, голодны ли Вы.
•
Это поможет контролировать прием пищи и, следовательно,
избежать бессознательного переедания.
Постепенно исключайте из рациона продукты, от которых
•
Вы поправляетесь. Постарайтесь найти им замену.
Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу.
•
Никогда не бойтесь оставить еду на тарелке, если ее оказа-
•
лось больше, чем нужно. В следующий же раз накладывайте
ровно столько, сколько необходимо.
Никогда не обещайте себе еду в награду. Не ешьте, чтобы
•
себя подбодрить, утешить, поднять настроение. Эту при-
вычку легко приобрести, но избавиться от нее трудно.
Не пробуйте пищу, когда готовите, — от этого толстеют.
•
Не ходите в магазин голодными! Покупайте продукты по
•
ранее составленному списку.
Когда почувствуете невыносимый голод, съешьте что-
•
нибудь низкокалорийное, например яблоко, или выпейте
чай с лимоном, а еще лучше — стакан воды.
Контролируйте себя в гостях, на приемах, во время отдыха.
•
Планируйте с вечера, чем Вы будете питаться на следующий
•
день.
Покупайте постное мясо. Убирайте видимый жир с мяса и
•
кожу птицы.
Сократите, а по возможности исключите потребление коп-
•
ченого мяса, бекона, салями и других колбасных изделий.
Ешьте мясные продукты только один раз в день. Устраивай-
те вегетарианские дни 2–3 раза в неделю.
Используйте минимум масла при приготовлении, даже рас-
•
тительного.
Для приготовления пищи пользуйтесь грилем, пароварка-
•
ми, микроволновой печью.
Будьте осторожны со скрытыми жирами в сыре, кокосе, аво-
•
кадо, выпечке, печенье, колбасных изделиях.
337
Глава 11
•
Ожирение и метаболический синдром
По возможности исключите из рациона майонез или заме-
•
ните его 10% сметаной.
Включайте в рацион питания обезжиренные молочные про-
•
дукты.
Ешьте овощи 3–4 раза в день в сыром и приготовленном
•
виде, минимум 300–400 г. Каждый прием пищи начинайте с
овощного салата. В свою порцию салата добавляйте только
1 чайную ложку растительного масла.
Не забывайте включать в рацион фрукты, но не более 2–
•
3 штук в день.
Не отказывайтесь от хлеба грубого помола, макарон, круп;
•
за один раз можно съесть 1 кусок хлеба, 4–6 столовых ложек
отварной крупы или макарон.
По возможности избегайте сладкого.
•
Утоляйте жажду водой, а не фруктовыми соками или слад-
•
ким чаем. Лучше есть натуральные фрукты и овощи, чем
пить соки, лишенные клетчатки. Разбавляйте фруктовые
соки содовой или минеральной водой.
338
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Глава 12
Болезни щитовидной
железы
СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА
Клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом
тиреоидных гормонов.
Классификация и этиология
См. табл. 12-1.
Первичный (тиреогенный) гипотиреоз
Разрушение или недостаток функционально активной ткани
•
ЩЖ:
хронический АИТ;
✧
оперативное удаление ЩЖ;
✧
терапия радиоактивным
✧
131
I;
транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом
✧
и «молчащем» (безболевом) тиреоидите;
агенезия и дисгенезия ЩЖ.
✧
Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
•
врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
✧
тяжелый дефицит или избыток йода;
✧
медикаметозные и токсические воздействия (тиреостати-
✧
ческие препараты, литий, перхлорат и др.).
Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и
третичный) гипотиреоз
Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ
•
и/или тиролиберин:
опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
✧
травматическое или лучевое повреждение (хирургиче-
✧
ские операции, протонотерапия);
сосудистые нарушения (ишемические или геморрагиче-
✧
ские повреждения, аневризма внутренней сонной арте-
рии);
инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс,
✧
туберкулез, гистиоцитоз);
хронический лимфоцитарный гипофизит;
✧
врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооп-
✧
тическая дисплазия).
339
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Нарушение синтеза ТТГ и/или тиролиберина:
•
мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролибери-
✧
на,
β
-субъединицы ТТГ, ген
Pit-1
;
медикаметозные и токсические воздействия (дофамин,
✧
глюкокортикоиды).
Наиболее частые причины гипотиреоза — хронический АИТ и
оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным
131
I
по поводу различных форм зоба.
Таблица 12-1.
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести
Степень тяжести
Лабораторные
изменения
Клиническая картина
Субклинический
ТТГ повышен,
свободный Т
4
в норме
Бессимптомное течение или только
неспецифические симптомы
Манифестный
ТТГ повышен,
свободный Т
4
снижен
Присутствуют характерные симптомы
гипотиреоза, возможно и бессимптомное
течение
Осложненный
Развернутая клиническая картина
гипотиреоза. Отмечают тяжелые осложнения:
полисерозит, сердечную недостаточность,
кретинизм, микседематозную кому и др.
Клиническая картина
Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают
с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный»,
«заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый»,
«вялый», «бесстрастный», «депрессивный». Лица пациентов одут-
ловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие
глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжелого гипо-
тиреоза характерно замедление речи. Отечность слизистой гортани
проявляется низким или хриплым тембром голоса. Сбивчивую, за-
медленную речь при гипотиреозе иногда сравнивают с речью пья-
ного. Классически при гипотиреозе описывают отечность языка, на
котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой ев-
стахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха,
на что сами пациенты редко обращают внимание.
Для гипотиреоза характерен эпидермальный синдром — по-
редение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут
обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно по-
редение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с
латерального края — симптом королевы Анны. У мужчин при ги-
потиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов.
Иногда наблюдают гиперкератоз кожи локтей — симптом Бэра.
Проявления обменно-гипотермического синдрома — жалобы
на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена
веществ, так и с периферической вазоконстрикцией. Нарушение
метаболизма липидов сопровождается повышением уровня три-
глицеридов, ЛПНП.