ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7759
Скачиваний: 16
40
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
зволяет отличить легкие формы врожденного гипертрихоза от
гирсутизма, формирующегося в пубертатном периоде, и андро-
генпродуцирующих опухолей с быстрым развитием вирильного
синдрома в любом возрасте. В большинстве случаев необходимая
для дифференцировки этих состояний информация может быть
получена уже во время осмотра.
Расспрашивая пациентку, необходимо уделить надлежащее
внимание ятрогенным (экзогенным) причинам гирсутизма и убе-
диться в отсутствии приема ЛС (анаболических стероидов, муж-
ских половых гормонов, даназола, циклоспоринов, интерферона).
Гирсутизм может быть одним из симптомов новообразования, со-
провождать гиперсекрецию глюкокортикоидов (болезнь или син-
дром Иценко–Кушинга) или быть следствием ВДКН.
В практической деятельности выраженность гирсутизма и ало-
пеции, динамику роста волос и эффективность лечения проще
всего документировать с помощью фото- или видеосъемки.
Таблица 1-13.
Шкала Ферримана–Галвея и нормальные значения роста волос для здоро-
вых женщин славянской этнической группы
Зона роста волос
Баллы
Описание
Андрогензависимые зоны
Верхняя губа
1
Отдельные волосы на наружном крае
2
Небольшие усики на наружном крае
3
Усы, распространяющиеся на половину расстояния
до фильтра
4
Усы, достигающие фильтра
Подбородок
1
Отдельные разрозненные волосы
2
Разрозненные волосы, небольшие скопления
3–4
Сплошное покрытие (редкое или густое)
Спина
1
Отдельные разрозненные волосы
2
Разрозненные волосы, небольшие скопления
3–4
Сплошное покрытие (редкое или густое)
Поясница
1
Пучок волос на крестце
2
Тот же пучок, расширяющийся в стороны
3
Волосы покрывают
2
/
3
поясницы
4
Сплошное покрытие поясницы
Грудь
1
Волосы вокруг сосков
2
В дополнение к ним отдельные волосы между
молочными железами
3
Слияние этих зон с покрытием
3
/
4
поверхности
4
Сплошное покрытие
41
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Верхняя часть
живота
1
Отдельные волосы вдоль средней линии
2
Большое количество волос вдоль средней линии
(дорожка)
3–4
Покрытие половины или всей поверхности
Нижняя часть
живота
1
Отдельные волосы вдоль средней линии
2
Полоса вдоль средней линии (дорожка)
3
Широкая лента волос вдоль средней линии
4
Рост волос в форме перевернутой буквы V (мужской
треугольник)
Плечо
1
Редкие волосы, покрывающие не более
1
/
4
поверхности
2
Более обширное, но неполное покрытие
3–4
Сплошное покрытие (редкое или густое)
Бедро
1
Редкие волосы, покрывающие не более
1
/
4
поверхности
2
Более обширное, но неполное покрытие
3–4
Сплошное покрытие (редкое или густое)
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Наиболее распространенная форма — диабетическая пери-
ферическая полинейропатия. В то же время и при других эн-
докринных заболеваниях, таких как гипотиреоз, акромегалия,
адренолейкодистрофия, диффузный токсический зоб (болезнь
Грейвса), могут отмечаться проявления нейропатии. Прием не-
которых ЛС, респираторные или кишечные инфекции, контакт с
ядовитыми веществами, изменение режима питания также могут
сопровождаться изменением периферической чувствительности.
Важным самостоятельным фактором, поражающим перифериче-
скую нервную систему, является злоупотребление алгоколем.
Проводя осмотр пациента, следует ответить на вопрос, дей-
ствительно ли предъявляемые больным жалобы служат проявле-
нием нейропатии, и если да, то какова причина ее развития.
Исследование чувствительности
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная и
тактильная) отражает состояние тонких сенсорных волокон; на-
рушение глубокой чувствительности (вибрационной и суставно-
мышечного чувства) — толстых сенсорных волокон.
Тактильную чувствительность
традиционно исследуют с
помощью кусочка ваты: больной с закрытыми глазами должен
определить, было прикосновение или нет. Более тонко выявить
Окончание табл. 1-13
42
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
нарушение тактильной
чувствительности воз-
можно с помощью на-
бора монофиламентов
различной толщины.
Чаще всего используют
монофиламент кали-
бра 5,07 (сгибающийся
при действии предмета
массой 10 г) (рис. 1-10).
Монофиламент следует
держать перпендикуляр-
но поверхности тела и помещать на кожу на 1–2 с. Сила давления
должна быть такой, чтобы вызывать сгибание нейлоновой нити.
Пациента при исследовании просят закрыть глаза. Регистриру-
ют, в каких местах он чувствует или не чувствует прикосновение.
При диабетической полинейропатии восприятие 10-граммового
монофиламента нарушается достаточно поздно. Нечувствитель-
ность к его прикосновению считается эквивалентом отсутствия
болевой чувствительности и характерна для больных с высоким
риском развития синдрома диабетической стопы.
Болевую чувствительность
обычно определяют с помощью
иглы путем легкого покалывания по ходу нервных стволов голе-
ней и стоп. Перед началом исследования следует убедиться, что
ноги пациента согрелись, иначе может сложиться ошибочное впе-
чатление о снижении чувствительности.
Температурную чувствительность
оценивают с помощью
устройства «Тип-терм», один конец у которого металлический,
а другой выполнен из
пластика. В норме при-
косновение различных
материалов ощущается
по-разному. Пациента
просят с закрытыми гла-
зами определить, какое
прикосновение было
холоднее (металличе-
ская сторона ощущает-
ся как более холодная)
(рис. 1-11).
При отсутствии
«Тип-терма» можно ис-
пользовать пробирки с
холодной (28–32 °С) и теплой (35–36 °С) водой.
Вибрационную чувствительность
оценивают с помощью
градуированного камертона 128 кГц (рис. 1-12) или биотензиоме-
тра. Для исследования необходимо ударить по камертону и поме-
стить его поочередно на костные выступы нижних конечностей.
Рис. 1-10.
Монофиламент-2.
Рис. 1-11.
Тип-терм.
43
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Исследование проводят с
обеих сторон в стандартных
точках: верхушка I пальца
стопы, медиальная поверх-
ность I плюснефалангового
сустава (проекция головки
I плюсневой кости), меди-
альная лодыжка, середина
большеберцовой кости (при
отсутствии или значитель-
ном снижении чувствитель-
ности в остальных точках).
Пациент должен закрыть
глаза и сообщить, когда он
перестанет ощущать вибра-
цию. В этот момент следует
отметить показания шкалы
(шкала разделена на деле-
ния от 0 до 8 баллов).
Исследование требует адекватной оценки испытуемым сво-
их ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте
старше 7 лет. Для получения правильного результата необходи-
мо обязательно подробно объяснить пациенту ход исследования,
продемонстрировать вибрацию на запястье (при СД у большин-
ства больных чувствительность на руках сохранена даже при пол-
ной ее потере в области стоп и голеней). Возрастные изменения
чувствительности происходят и у здоровых людей и считаются
вариантом нормы. У пожилых пациентов она значительно ниже,
чем у молодых. При СД само по себе изменение чувствительности
у пожилого пациента не дает основания для постановки диагноза
диабетической полинейропатии, однако служит дополнительным
фактором риска развития поражения стоп. Нормальные значения
вибрационной чувствительности для пациентов разного возраста
приведены в табл. 1-14.
Чтобы оценить
суставно-мышечное чувство
(проприоцеп-
тивную чувствительность), пациента просят с закрытыми глазами
определить направление пассивного движения в суставе (вверх
или вниз). Вначале исследуют наиболее дистальные суставы стоп.
Если выявляют их нарушение, переходят к проксимальным суста-
вам. Нарушение проприоцептивной чувствительности обычно от-
ражает достаточно грубое поражение нервов.
Золотым стандартом оценки функции нервных волокон
считают
электронейромиографию
. Она позволяет оценить
функциональное состояние периферических нервов и мышц,
диагностировать субклинические поражения, а также проводить
динамическое наблюдение за состоянием нервных волокон и эф-
фективностью проводимой терапии.
Рис. 1-12.
Камертон.
44
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Электронейромиография включает две взаимодополняющие
процедуры: исследование проводимости по нервному волокну и
электромиографию. При исследовании проводимости раздража-
ют периферические нервы с помощью электростимулятора. Рас-
пространяющиеся по двигательным и чувствительным нервам
потенциалы регистрируют специальной аппаратурой. Обязатель-
ное условие для нормальной скорости проведения — целостность
миелиновой оболочки нервного волокна. Большое значение име-
ет не только скорость проведения импульса, но также форма и па-
раметры вызванного ответа.
Для оценки моторной нейропатии необходимо провести ис-
следование сухожильных рефлексов
(коленного, ахиллова).
Таблица 1-14.
Зависимость показателей вибрационной чувствительности от возраста
Возраст пациента, годы
Вибрационная чувствительность (нижняя граница
нормы), баллы
10–19
7,0
20–29
6,5
30–39
6,0
40–49
5,5
50–59
5,0
60–69
4,0
>70
3,0