ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7892
Скачиваний: 16
350
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Молодой возраст (20–40 лет)
Возрастная группа старше 45–50 лет
Короткий анамнез
Длительный анамнез эутиреоидного зоба
Клинически явная ЭОП в 50% случаев
Не бывает ЭОП, хотя могут отмечаться
глазные симптомы тиреотоксикоза
Часто манифестная клиническая
картина
Часто олиго- и моносимптомное течение
В большинстве случаев выделяются
антитела к ткани ЩЖ (наиболее
чувствительные и специфичные
антитела к рецептору ТТГ)
Антитела к ткани ЩЖ, как правило,
отсутствуют
Диффузное усиление захвата
99m
Тс при
сцинтиграфии ЩЖ
«Горячие» узлы или чередование
зон повышенного или пониженного
накопления
99m
Тс
Стойкая ремиссия после
консервативной терапии у 30–40%
пациентов
Тиреостатическая терапия только купирует
тиреотоксикоз на время приема препаратов,
бесперспективна для стойкой ремиссии
Анамнез
У пожилых пациентов симптомы тиреотоксикоза выраже-
ны слабо. Наиболее частые клинические проявления: снижение
массы тела, учащенное сердцебиение и слабость. У 20% больных
тиреотоксикоз манифестирует впервые возникшим пароксизмом
мерцательной аритмии.
Симптомы, характерные для подострого тиреоидита, возника-
ют через 5–6 нед после перенесенной инфекции. Наблюдают от-
четливую сезонность заболевания (осень–зима).
Необходимо уточнить, принимал ли пациент препараты йода
в любом виде (йодсодержащие витамины, пищевые добавки,
раствор Люголя, йодсодержащие антиаритмические препараты,
рентгенографические исследования с введением йодсодержащих
контрастных веществ и т.д.).
Физикальное обследование
Пальпация щитовидной железы
При болезни Грейвса–Базедова ЩЖ, как правило, диффузно
увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная.
При наложении на нее фонендоскопа может прослушиваться си-
столический шум, что вызвано значительным усилением кровос-
набжения органа.
При функциональной автономии ЩЖ при пальпации выявля-
ют узловые образования.
Для подострого тиреоидита характерна плотная, резко болез-
ненная ЩЖ. В зависимости от распространения воспалительного
процесса болезненность может быть локальной или диффузной.
Лабораторные исследования
Гормональное исследование:
повышение концентрации свободных Т
•
4
, Т
3
;
подавление продукции ТТГ (кроме ТТГ-продуцирующей
•
аденомы гипофиза).
Окончание табл. 12-4
351
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Повышенное содержание антител к тиреопероксидазе, рецеп-
тору ТТГ (болезнь Грейвса–Базедова).
Клинический анализ крови:
нормоцитарная или железодефицитная анемия при дли-
•
тельно текущем тиреотоксикозе — БГБ;
увеличение СОЭ (>50 мм/ч) при нормальном содержании
•
лейкоцитов и неизменной лейкоцитарной формуле — под-
острый тирео идит;
нормохромная нормоцитарная анемия — гипотиреоз.
•
Биохимический анализ крови:
снижение концентрации холестерина и триглицеридов;
•
повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ;
•
гипергликемия;
•
гиперкальциемия.
•
Определение концентрации ХГЧ — при подозрении на s
truma
ovarii
, трофобластический тиреотоксикоз.
Инструментальные исследования
УЗИ щитовидной железы:
при болезни Грейвса–Базедова — диффузное увеличение
•
ЩЖ, структура гипоэхогенна, значительное усиление кро-
вотока в ткани;
при функциональной автономии ЩЖ — одно или несколько
•
узловых образований;
при подостром тиреоидите — увеличение ЩЖ, облаковид-
•
ные зоны пониженной эхогенности в одной или обеих до-
лях, возможна миграция этих зон.
Сцинтиграфия ЩЖ с
99m
Тс:
при болезни Грейвса–Базедова — диффузное усиление за-
•
хвата изотопа железой (
131
I и
99m
Tс);
при функциональной автономии ЩЖ — «горячие» узлы
•
или чередование зон повышенного или пониженного нако-
пления
99m
Тс в случае диссеминированной функциональной
автономии;
при деструктивном тиреотоксикозе — снижение захвата
•
99m
Тс.
Пункционная биопсия ЩЖ
— при узловых образованиях
более 1 см в диаметре показана ТАБ под контролем УЗИ для ис-
ключения РЩЖ.
ЭКГ
— отмечают учащение сердечных сокращений, наблюда-
ют высокие заостренные зубцы
Р
и
Т
, в осложненных случаях —
мерцание предсердий, экстрасистолию, депрессию сегмента
ST
,
отрицательный зубец
Т
. У
1
/
3
больных выявляют признаки гипер-
трофии левого желудочка функционального характера, исчезаю-
щие после устранения тиреотоксикоза.
Рентгенография
загрудинного пространства с контрастиро-
ванным пищеводом — при наличии у пациента узла больших раз-
меров, вызывающего симптомы компрессии трахеи и пищевода.
УЗИ органов малого таза
— при подозрении на s
truma ovarii
,
трофобластический тиреотоксикоз.
352
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастиро-
ванием
— при подозрении на ТТГ-секретирующую аденому ги-
пофиза.
Лечение
Лечение болезни Грейвса–Базедова подробно рассмотрено в
одноименном разделе.
Лечение функциональной автономии (многоузловой и узловой
токсический зоб) подразумевает хирургическое удаление ЩЖ
или ее деструкцию с помощью радиоактивного
131
I.
Операция показана:
при функциональной автономии с объемом автономной
•
ткани более 3 см в диаметре;
больших размерах зоба, обструкции дыхательных путей или
•
сдавлении других органов;
сочетании «горячих» и «холодных» узлов по данным сцин-
•
тиграфии.
В остальных случаях, а также при противопоказаниях к опера-
ции рекомендуют терапию радиоактивным
131
I.
Лечение деструктивного тиреотоксикоза (подострый, после-
родовой тиреоидит, цитокининдуцированные тиреопатии), как
правило, не требует применения тионамидов, так как это со-
стояние не сопровождается гиперпродукцией тиреоидных гор-
монов. Для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают
β
-адреноблокаторы (пропранолол по 20–40 мг 3–4 раза в сутки).
Лечение подострого тиреоидита см. в разделе «Подострый ти-
реоидит».
При пузырном заносе или хорионкарциноме применяют опе-
ративное лечение первого и химиотерапию второй, тиреостатики
не используют.
Лучший метод лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофи-
за — транссфеноидальная операция с последующей лучевой тера-
пией или без нее.
Struma ovarii
требует хирургического лечения яичников.
Для лечения ятрогенного тиреотоксикоза с острой передози-
ровкой левотироксина натрия применяют лаваж желудка с древес-
ным углем и секвестрантами жирных кислот, препятствующими
всасыванию тиреоидных гормонов. В тяжелых случаях проводят
плазмаферез или диализ.
Беременность и синдром тиреотоксикоза
При физиологическом течении беременности на ранних сроках
у трети пациенток отмечают снижение концентрации ТТГ, иногда
ниже нормативных значений, при этом концентрация свободно-
го Т
4
сохраняется в норме.
В случае, когда синдром тиреотоксикоза выявлен у беремен-
ной, необходимо проводить дифференциальную диагностику
между дебютом БГБ и гестационным тиреотоксикозом.
При постановке диагноза БГБ основываются на снижении
уровня ТТГ, повышении свободных фракций Т
3
и Т
4
, повыше-
353
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
нии содержания классических и неклассических антител к ЩЖ.
Для лечения БГБ во время беременности применяют небольшие
дозы пропилтиоурацила (до 200 мг/сут). Используют только схе-
му «блокируй» (назначение тиреостатиков без подключения ле-
вотироксина натрия); целевой критерий лечения — достижение
и поддержание концентрации свободного Т
4
на верхней границе
нормальных значений.
Вследствие действия беременности как фактора иммуносу-
прессии возможна ремиссия диффузного токсического зоба ко
II–III триместру, что позволяет иногда временно отменить тирео-
статическую терапию, однако после родов развивается БГБ.
Тиреотоксикоз плода можно заподозрить на сроке более 22 нед
беременности, когда частота сердечных сокращений плода пре-
вышает 160 в минуту.
Лечение радиоактивным йодом во время беременности проти-
вопоказано, а хирургическое вмешательство выполняют в исклю-
чительных случаях при невозможности медикаментозной терапии,
тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании
с РЩЖ или необходимости использования больших доз тионами-
дов для поддержания эутиреоза. Наиболее безопасный срок для
субтотальной резекции ЩЖ — II триместр беременности.
Гестационный тиреотоксикоз
чаще развивается при много-
плодной беременности, клинически сопровождается выражен-
ным токсикозом первой половины беременности (тошнотой,
иногда неукротимой рвотой —
hyperemesis gravidarum
). На ранних
сроках беременности отмечают снижение содержания ТТГ в со-
четании с повышением концентрации свободного Т
4
, содержание
ХГЧ обычно более 100 000 ЕД/л, проявления ЭОП и антитела к
рецептору ТТГ отсутствуют. Признаки ГТТ спонтанно регресси-
руют в течение 2 мес, лечения тиреостатиками не требуется; про-
гноз беременности не ухудшается, и в послеродовом периоде БГБ
не развивается.
СИНДРОМ УЗЛОВОГО ЗОБА
Узловой (многоузловой) зоб — собирательное клиническое
понятие, включающее все очаговые образования ЩЖ, имеющие
капсулу, определяемые при пальпации или с помощью любого ме-
тода визуализации, характеризующиеся различными морфологи-
ческими признаками.
Классификация
Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие
нозологические формы.
Узловой коллоидный зоб.
•
Фолликулярная аденома.
•
Гипертрофическая форма АИТ с образованием ложных
•
узлов.
354
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Солитарная киста.
•
Рак щитовидной железы.
•
В зависимости от количества очаговых образований и их взаи-
моотношений с окружающими тканями выделяют следующие по-
нятия.
Солитарный
•
узел — единственное инкапсулированное об-
разование в ЩЖ.
Многоузловой
•
зоб — множественные инкапсулированные
узловые образования в ЩЖ, не спаянные между собой.
Конгломератный узловой
•
зоб — несколько инкапсулиро-
ванных образований в ЩЖ, спаянных друг с другом и фор-
мирующих конгломерат.
Диффузно-узловой (смешанный)
•
зоб — узлы (узел) на фоне
диффузного увеличения ЩЖ.
Классификация на основании пальпаторных данных (ВОЗ,
2001 г.).
Степень 0 — зоба нет (объем каждой доли железы не превы-
•
шает размеров дистальной фаланги большого пальца руки
обследуемого).
Степень I — зоб можно пропальпировать, но его не видно
•
при нормальном положении шеи. К данной категории зоба
относят узловые образования, не приводящие к увеличению
ЩЖ.
Степень II — зоб четко виден при нормальном положении
•
шеи.
Клиническая картина
Пациенты, как правило, не предъявляют жалоб или их могут
беспокоить проявления компрессионного синдрома при сдавле-
нии трахеи и пищевода в случаях расположения узлового зоба за
грудиной и при узлах значительных размеров: нарушения дыха-
ния, глотания, развитие пареза голосовых связок. При подъеме
рук над головой появляются цианоз, отек лица, головокружение,
а иногда обморок (симптом Пембертона).
Спонтанное развитие болевого синдрома нередко связано с
кровоизлиянием в узловое образование.
Этиология
Основной причиной узлового коллоидного зоба считают дефи-
цит йода.
Киста ЩЖ — полостное образование в ткани железы, запол-
ненное кистозной жидкостью. Выделяют ложные и истинные ки-
сты. Истинная киста отличается от ложной наличием выстилки из
фолликулярного эпителия. Кисты ЩЖ образуются в результате
мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узлов, гиперпла-
зии единичных фолликулов.
Этиологию РЩЖ см. в разделе «Рак щитовидной железы».