ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7896
Скачиваний: 16
355
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Этиологию АИТ, при гипертрофической форме которого воз-
можно формирование ложных узлов, см. в разделе «Хронический
аутоиммунный тиреоидит».
Фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль ЩЖ из
фолликулярного эпителия (преимущественно из А-клеток щито-
видной железы). Среди фолликулярных аденом выделяют трабе-
кулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную),
макрофолликулярную (простую), гюртле-клеточную аденому.
Патогенез
В условиях йодного дефицита ЩЖ подвержена воздействию
комплекса стимулирующих факторов, обеспечивающих продук-
цию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях
дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате у наи-
более предрасположенных лиц ЩЖ увеличивается — формиру-
ется диффузный эутиреоидный зоб (этап I). Отдельные клетки
ЩЖ оказываются более чувствительными к указанным стимули-
рующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный
рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный
зоб (этап II).
Опухоли ЩЖ (доброкачественные и РЩЖ) не являются ста-
диями единого процесса, их возникновение может быть связано
с наличием клеток с высоким ростовым потенциалом, которые
формируют локально-доминантные очаги. В развитии опухолей
ЩЖ принимают участие эндогенные ростовые факторы (ТТГ,
ИФР-1), мутации
ras
-онкогенов (
H-ras, K-ras, N-ras
),
РТС/RET
(Rearranged during transfection) онкогена.
Патогенез РЩЖ см. в разделе «Рак щитовидной железы».
Диагностика
Диагностический алгоритм представлен на рис. 12-3.
Рис. 12-3.
Диагностический алгоритм при узловом зобе.
356
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Анамнез
При сборе анамнеза следует уточнить следующую информа-
цию: проживание в регионе йодного дефицита, наличие забо-
леваний ЩЖ у родственников (особенно медуллярного рака),
длительность существования зоба и динамика его роста, пред-
шествующее воздействие ионизирующего излучения. Следует об-
ратить внимание на изменение голоса, поперхивание при приеме
пищи и жидкости, симптомы тиреотоксикоза.
Физикальное обследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако
узловое образование в ЩЖ может быть видно при запрокинутой
назад голове.
При пальпации не всегда можно различить диффузный, узловой
и многоузловой зоб, однако можно охарактеризовать консистен-
цию ЩЖ, ее размер, подвижность при глотании, болезненность.
При обнаружении одиночного узлового образования либо не-
скольких узлов оценивают их болезненность, консистенцию, сме-
щаемость по отношению к окружающим тканям, распространение
зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании).
При узлах больших размеров (>5 см в диаметре) может возникнуть
деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только
при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в
случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при под-
нимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом раз-
виваются гиперемия лица, головокружение или обморок.
Обязательно проводят пальпацию шейных лимфатических
узлов, оценивают смещение трахеи.
Лабораторные исследования
Определяют концентрацию ТТГ в крови.
•
При снижении концентрации ТТГ в крови необходимо
•
определить содержание свободных Т
4
и Т
3
в крови, а при по-
вышении — свободного Т
4
.
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоци-
•
ации эндокринологов по диагностике и лечению узлового
зоба, определение концентрации тиреоглобулина в крови,
а также антител к ЩЖ при диагностике узлового зоба не-
целесообразно.
Определение уровня кальцитонина показано, если по ре-
•
зультатам ТАБ или у родственников предполагается медул-
лярный РЩЖ.
Гистохимические маркеры: в последнее время стали использо-
•
вать молекулярные маркеры (HBME-1, галектин-3) для уточ-
нения подозрительных (неопределенных) результатов ТАБ.
Инструментальные исследования
УЗИ
•
. Показание — подозрение на любую патологию ЩЖ,
появившееся на основании жалоб пациента, результатов
пальпации и/или лабораторных исследований.
357
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Сцинтиграфия ЩЖ с
•
99m
Tc.
Наиболее чувствительный метод диагностики функцио-
✧
нальной автономии органа и различных патогенетических
вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный,
артифициальный).
Основные показания для сцинтиграфии ЩЖ у пациентов
✧
с узловым зобом.
Снижение концентрации ТТГ в крови (для дифферен-
–
циальной диагностики заболеваний, протекающих с
тиреотоксикозом).
Подозрение на функциональную автономию ЩЖ.
–
Загрудинное распространение зоба.
–
Выявление эктопированной ткани ЩЖ и метастазов
–
высокодифференцированного РЩЖ.
Для диагностики компенсированной функциональной
✧
автономии ЩЖ используют супрессивную сцинтигра-
фию (на фоне супрессии секреции ТТГ препаратами ти-
реоидных гормонов). Левотироксин назначают в дозе
200 мкг/сут в течение 10 сут. Если через 10 мин после
введения радиофармпрепарата его захват превышает 3%,
то это свидетельствует о функциональной автономности
ЩЖ и риске развития тиреотоксикоза. Супрессивная
сцинтиграфия противопоказана при ИБС.
ТАБ
•
— метод прямой морфологической (цитологической)
диагностики при узловом зобе, с помощью которого мож-
но провести дифференциальную диагностику заболеваний,
проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачествен-
ную патологию. Показания:
пальпируемые узловые образования в ЩЖ любого раз-
✧
мера или выявленный на УЗИ диаметром 1 см и более;
подозрение на РЩЖ по данным УЗИ при образованиях
✧
любого размера (при технической возможности выпол-
нения пункции под контролем УЗИ);
клинически значимое увеличение (>5 мм при динамиче-
✧
ском наблюдении) ранее выявленного узлового образо-
вания.
Рентгенологическое исследование
•
грудной клетки с кон-
трастированием пищевода показано при наличии у пациен-
та узлового (многоузлового) зоба больших размеров и/или
сопровождающегося симптомами компрессии трахеи и пи-
щевода.
МРТ
•
и
КТ
органов шеи. Показания — случаи загрудинного
зоба и распространенные формы РЩЖ.
Лечение
Алгоритм лечения представлен на рис. 12-4.
•
Лечение узлового (многоузлового) эутиреоидного зоба зави-
сит от его вида.
358
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Коллоидный пролиферирующий зоб (рис. 12-5).
•
Наблюдение.
✧
Терапия препаратами йода.
✧
Хирургическое лечение.
✧
Лучевая терапия радиоактивным изотопом йода.
✧
АИТ.
•
Наблюдение.
✧
Заместительная терапия при гипотиреозе.
✧
Рис. 12-4.
Алгоритм лечения узлового/многоузлового эутиреоидного зоба.
Рис. 12-5.
Лечение узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба.
359
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
РЩЖ: тиреоидэктомия в сочетании с лучевой терапией
•
радиоактивным изотопом йода и супрессивной терапией ле-
вотироксином.
Фолликулярная неоплазия (аденома): хирургическое лече-
•
ние с проведением срочного гистологического исследова-
ния.
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение — предпочтительная тактика при
узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе
небольшого размера без нарушения функции ЩЖ. Наблюдение
включает ежегодную оценку функции органа (определение кон-
центрации ТТГ в крови) и размеров узловых образований (УЗИ).
При отсутствии увеличения размера узловых образований по-
вторные ТАБ не показаны. Постепенный медленный рост, как
правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного проли-
ферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности
узлового образования.
Супрессивная терапия
Показана
препаратами тиреоидных гормонов
у пациен-
тов, которым была проведена тиреоидэктомия по поводу РЩЖ.
Цель — снижение значений ТТГ до значений менее 0,5 МЕ/л
[дозы левотироксина — 2–4 мкг/(кг
×
сут)].
Йодтерапия
. При синдроме узлового зоба отсутствуют убеди-
тельные доказательства эффективности калия йодида, однако он
эффективен при диффузном коллоидном зобе.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению при узловом (многоузло-
вом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе.
Признаки компрессии окружающих органов и/или косме-
•
тический дефект.
Декомпенсированная функциональная автономия ЩЖ
•
(ток сический зоб) или высокий риск ее декомпенсации.
Лучевая терапия (радиойодтерапия)
Показания к терапии радиоактивным изотопом йода те же,
что и для хирургического лечения. Однократное назначение
адекватной дозы радиоактивного изотопа йода приводит к
уменьшению зоба на 30–80% его исходного объема. Терапию
радиоактивным изотопом йода считают методом выбора при
компенсированной и декомпенсированной функциональной ав-
тономии ЩЖ.
Другие методы лечения
Этаноловая абляция (введение этанола в ткань узла) и другие
виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ
еще не были оценены в многолетних проспективных исследова-
ниях.