ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7901
Скачиваний: 16
375
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
каждые 2 нед, а в дальнейшем — каждые 6–12 нед вплоть до окон-
чания тиреостатической терапии.
Контрольное исследование
включает следующие анализы:
определение активности свободных Т
•
3
и Т
4
, в дальнейшем —
активности ТТГ;
общий анализ крови (содержание лейкоцитов и тромбоци-
•
тов).
Проводят УЗИ при данных, свидетельствующих об увеличении
ЩЖ, но не чаще чем 1 раз в год.
Измерение уровня антител к рецепторам ТТГ следует прово-
дить перед отменой тиреостатических препаратов, поскольку
значительное повышение содержания антител к рецепторам ТТГ
свидетельствует о высоком риске рецидива тиреотоксикоза.
Терапия радиоактивным йодом
Метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, не тре-
бует подготовки, лишен значимых осложнений (см. «Радиойод-
терапия»).
Метод выбора при послеоперационном рецидиве тиреотокси-
коза.
Противопоказания: беременность, грудное вскармливание.
Метод менее предпочтителен при значительном увеличении
ЩЖ (>60 мл).
Хирургическое лечение
Рекомендуют предельно
субтотальную резекцию ЩЖ с остав-
лением тиреоидного остатка не более 2–3 мл. Меньший объем
операции несет риск сохранения тиреотоксикоза или отдаленного
его рецидива.
Проводят на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками.
Крайне нежелательно при послеоперационном рецидиве тирео-
токсикоза.
Предпочтительно при зобе большого размера (>60 мл).
Дальнейшее ведение
После консервативной терапии
: клинический осмотр и ла-
бораторные исследования функций ЩЖ следует проводить пер-
вые полгода 1 раз в 3 мес, каждые 6 мес в течение первых 2 лет,
затем раз в год.
После терапии радиоактивным йодом и хирургического
лечения
: контроль функций ЩЖ необходимо выполнять через
3; 6 мес, затем ежегодно.
ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб — общее диф-
фузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции.
Код МКБ-10
E04.0. Нетоксический диффузный зоб.
376
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Профилактика
Нормализация потребления йода (90 мкг в сутки в возрасте
0–5 лет, 120 мкг в сутки в возрасте 6–12 лет, 150 мкг в сутки для
подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кор-
мящих).
Классификация
По этиологии:
эндемический зоб (встречается в йоддефицитных регио-
•
нах);
спорадический зоб (не связан с недостатком йода в среде, а
•
обусловлен врожденными или приобретенными дефектами
биосинтеза T
3
и Т
4
).
Классификация зоба по степени выраженности, рекомендо-
•
ванная ВОЗ (2001), представлена в табл. 12-9.
Таблица 12-9.
Классификация зоба по степени выраженности, рекомендованная ВОЗ
(2001)
Степень
Характеристика
0
Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги
большого пальца руки обследуемого)
I
Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же
относятся узловые образования, не приводящие к увеличению ЩЖ
II
Зоб четко виден при нормальном положении шеи
Этиология и патогенез
Наиболее частая причина — йодный дефицит.
Формирование эндемического зоба — компенсаторная реак-
ция, направленная на поддержание постоянной концентрации
тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефици-
та. Повышению пролиферативной активности тиреоцитов спо-
собствуют ТТГ, а также локальные ростовые факторы (ИФР-1,
эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов,
трансформирующий ростовой фактор-
β
).
Клиническая картина
Симптомы зависят от степени увеличения ЩЖ: могут либо от-
сутствовать, либо проявляться косметическим дефектом, синдро-
мом сдавления трахеи, пищевода.
Диагностика
Анамнез
Следует выяснить регион проживания, количество беременно-
стей, отношение к курению.
Физикальное обследование
Пальпация
: определяют увеличение ЩЖ. При увеличении
или при узловых образованиях показано УЗИ.
377
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Лабораторные исследования
Определяют содержание ТТГ в крови.
Инструментальные исследования
УЗИ
позволяет охарактеризовать размеры и форму ЩЖ, ее
топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи,
эхогенность и эхо-структуру, прицельно исследовать узловые об-
разования.
Сцинтиграфию
проводят для диагностики загрудинного зоба.
Рентгенологическое исследование
грудной клетки с кон-
трастированием пищевода барием рекомендуют при зобе боль-
ших размеров, сопровождающемся симптомами компрессии
трахеи и пищевода.
Дифференциальная диагностика
Алгоритм обследования пациентов с диффузным увеличением
ЩЖ представлен на рис. 12-11.
Проводят с хроническим АИТ.
Лечение
Медикаментозное лечение
Консервативная терапия
:
монотерапия препаратами йода;
•
супрессивная терапия левотироксином натрия;
•
Рис. 12-11.
Алгоритм обследования пациентов с диффузным увеличением щитовидной
железы.
378
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
комбинированная терапия йодом и левотироксином на-
•
трия.
На первом этапе лечения подавляющему большинству детей,
подростков и взрослых людей до 45–50 лет показано назна-
чение
йода
1
в дозе 100–200 мкг в день, что приводит к доста-
точно быстрому подавлению увеличения размеров тироцитов.
Преимущества: этиотропный характер, безопасность, отсутствие
необходимости в подборе дозы и проведении частых гормональ-
ных исследований. Назначение физиологических доз йода (100–
200 мкг в сутки) при гипертрофической форме АИТ не несет для
пациента никакой опасности. При динамическом наблюдении не
будет уменьшения объема ЩЖ.
Цель терапии
левотироксином натрия
при диффузном эу-
тиреоидном зобе — поддержание ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л,
что у взрослых, как правило, требует назначения не менее 100–
150 мкг левотироксина натрия. Недостатки: высокая вероятность
рецидива зоба после отмены препарата, риск осложнения меди-
каметозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что
требует частых гормональных исследований. Супрессивную тера-
пию не считают лечением выбора при диффузном эутиреоидном
зобе.
Комбинированная терапия
2
(200 мкг йода и 100–150 мкг ле-
вотироксина натрия). Основное преимущество — быстрое умень-
шение объема ЩЖ за счет левотироксина натрия и отсутствие
феномена отмены левотироксина (рецидива зоба) за счет йода,
который предотвращает снижение интратиреоидного содержания
йода, возникающего при монотерапии левотироксином натрия.
Возможно и последовательное назначение: вначале левотирокси-
на натрия, а затем йода.
Особенности наблюдения пожилых пациентов
: у лиц
старше 60 лет при зобе небольшого размера с узловыми измене-
ниями или без них наиболее оправдано активное наблюдение,
подразумевающее УЗИ и определение уровня ТТГ с интервалом
1–2 года.
Хирургическое лечение
Показано лишь при гигантском размере зоба и/или при ком-
прессии окружающих органов.
Лечение во время беременности
Всем беременным, проживающим в йоддефицитном регионе,
наряду с йодированной солью целесообразно назначение 250 мкг
йода. При беременности лечение выбора — монотерапия йодом,
реже — комбинированная терапия йодом и левотироксином на-
трия. И в том и в другом случае необходим контроль функции
1
Йодбаланс
®
(Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 100, 200 мкг
№ 100.
2
Йодтирокс
®
(Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки (100 мкг ле-
вотироксина + 100 мкг йода) № 50.
379
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
ЩЖ (ТТГ и свободный Т
4
). Во время беременности не стоит до-
биваться значительного уменьшения объема ЩЖ, поскольку за
небольшой срок беременности существенного уменьшения желе-
зы не происходит и при достаточном потреблении йода размер
ЩЖ закономерно несколько увеличивается.
Дальнейшее ведение
Для профилактики рецидива заболевания рекомендуют посто-
янное употребление йодированной соли с пищей.
Алгоритм ведения пациентов с диффузным эутиреоидным зо-
бом, а также схема консервативного лечения диффузного эутирео-
идного зоба представлены на рис. 12-12 и 12-13 соответственно.
Рис. 12-12.
Алгоритм ведения пациентов с диффузным эутиреоидным зобом.
Рис. 12-13.
Схема консервативного лечения диффузного эутиреоидного зоба.