ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7899
Скачиваний: 16
385
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Скрининг
Необходимо проводить в рамках диспансеризации молодого
населения, проживающего на радиационно загрязненных тер-
риториях. Повышенный риск развития РЩЖ имеют лица, ранее
получившие лучевую терапию на область шеи (например, при ле-
чении лимфогранулематоза). Семейный генетический скрининг
необходимо проводить среди кровных родственников больного,
у которого установлен наследственный медуллярный рак, в це-
лях выявления носителей аналогичной мутации в протоонкогене
RET
.
Классификация
Общепринята классификация Международного противорако-
вого союза (UICC) в редакции 2002 г. В данной классификации
РЩЖ стадируют с учетом гистологического типа карциномы,
возраста больного, размера опухоли, экстратиреоидной инвазии,
многофокусности карциномы, наличия и уровней поражения ме-
тастазов в регионарных лимфатических узлах, а также отдален-
ных метастазов.
Гистологические типы рака щитовидной железы
Международная гистологическая классификация ВОЗ (2004).
Папиллярная карцинома (гистопатологические варианты).
•
Классический.
✧
Фолликулярный.
✧
Макрофолликулярный.
✧
Онкоцитарный (гюртлеклеточный).
✧
Светлоклеточный.
✧
Диффузный склерозирующий.
✧
Высококлеточный.
✧
Столбчатоклеточный.
✧
Солидный.
✧
Криброзный.
✧
Вариант с фасциитоподобной стромой.
✧
Вариант с фокальным инсулярным компонентом.
✧
Вариант с веретено- и гигантоклеточной карциномой.
✧
Вариант с плоскоклеточной, или мукоэпидермоидной,
✧
карциномой.
Смешанный папиллярно-медуллярный.
✧
Папиллярная микрокарцинома.
✧
Фолликулярная карцинома (гистопатологические варианты).
•
Классический.
✧
Гюртлеклеточный (онкоцитарный, оксифильный).
✧
Светлоклеточный.
✧
Медуллярная карцинома.
•
Низкодифференцированная карцинома.
•
Анапластическая (недифференцированная) карцинома.
•
Другие редко встречающиеся злокачественные опухоли ЩЖ.
•
386
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Клиническая классификация TNM (UICC, 2002, 6-е изд.)
Первичная опухоль:
•
T
✧
0
— первичная опухоль ЩЖ не обнаружена;
T
✧
1
— опухоль 2 см или менее в пределах ЩЖ;
T
✧
2
— опухоль более 2, но менее 4 см в пределах ЩЖ;
T
✧
3
— опухоль более 4 см в пределах ЩЖ или любая опу-
холь с минимальным распространением за пределы кап-
сулы железы;
T
✧
4a
— опухоль, распространяющаяся за капсулу ЩЖ и
проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, тра-
хею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
T
✧
4b
— опухоль, проникающая в предпозвоночную фасцию
шеи, медиастинальные сосуды или общую сонную арте-
рию.
N.B. Все анапластические карциномы ЩЖ классифицируют
как стадию T
4
.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи:
•
N
✧
X
— регионарные метастазы невозможно оценить;
N
✧
0
— отсутствие регионарных метастазов;
N
✧
1a
— метастазы на уровне VI [пре- и паратрахеальные,
включая предгортанные (Дельфийские*)];
N
✧
1b
— метастазы в латеральные шейные лимфатические
узлы (II–V) на стороне поражения ЩЖ и/или с противо-
положной или в верхние медиастинальные лимфатиче-
ские узлы (уровень VII).
Отдаленные метастазы:
•
M
✧
X
— отдаленные метастазы невозможно оценить;
M
✧
0
— отсутствие отдаленных метастазов;
M
✧
1
— наличие отдаленных метастазов.
Этиология
Все еще остается неясной. Ионизирующее лучевое воздействие
на ЩЖ повышает риск развития папиллярного РЩЖ спустя не-
сколько лет после облучения. Миссенс-мутации в протоонкогене
RET
вызывают развитие медуллярного РЩЖ в самостоятельном
варианте или в составе МЭН.
Клиническая картина
Неспецифические симптомы: объемное образование на шее,
дискомфорт при глотании, потеря голоса. Подозрителен на РЩЖ
одиночный, плотный, фиксированный узел ЩЖ, а также асимме-
тричное безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи
при отсутствии причин лимфаденопатии воспалительного генеза.
Настораживающим симптомом служит внезапно возникшая оси-
плость голоса и гомолатеральный (на стороне узла ЩЖ) паралич
гортани.
* Подобно оракулу из Дельф предсказывают опухоль. (
Примеч ред.
)
387
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Диагностика
Анамнез
Повышенный риск развития РЩЖ имеют лица с отягощен-
ным семейным и радиационным анамнезом, особенно в детском и
подростковом возрасте. Неблагоприятный анамнестический фак-
тор — работа в условиях контакта с ионизирующим излучением.
Физикальное обследование
При пальпации шеи необходимо оценить локализацию, плот-
ность, болезненность и смещаемость опухолевых узлов в проекции
ЩЖ, а также лимфатического коллектора шеи. Злокачественная
опухоль чаще всего плотная и безболезненная, увеличение лимфа-
тических узлов шеи на стороне опухоли должно настораживать.
Лабораторные исследования
При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо исследо-
вать содержание кальцитонина в крови. У всех больных медул-
лярным РЩЖ проводят молекулярно-биологический анализ гена
RET
на предмет герминальной онкомутации. При обнаружении
таковой целесообразно провести семейный генетический скри-
нинг среди кровных родственников больного, в первую очередь
среди детей.
Инструментальные исследования
УЗИ.
Если узел имеет нечеткие контуры, неправильную форму,
кальцинаты, деформирована капсула железы, то это должно на-
сторожить в плане возможной злокачественной природы новооб-
разования.
Оценивают также состояние зон регионарного лимфооттока в
плане возможной метастатической диссеминации: центральной
(VI) (преларингеальной, пре- и паратрахеальной), боковой (II–
IV) (параюгулярных лимфоузлов). При подозрении на увеличе-
ние в размерах и/или изменение эхо-структуры лимфатических
узлов шеи при наличии на одноименной стороне узла в ЩЖ не-
обходимо назначить ТАБ под контролем УЗИ.
ТАБ
с последующим цитологическим исследованием — основ-
ной метод дифференциальной диагностики РЩЖ и регионарного
метастатического поражения.
Сцинтиграфия шеи
с радиойодом или технецием-пертех-
нетатом дает информацию только о функциональных особенно-
стях, а не о природе опухоли. Для дифференциальной диагностики
метастатической лимфаденопатии шеи рекомендуют применять
сцинтиграфию с технетрилом (MIBI).
Рентгенологические методы
исследования и
МРТ
исполь-
зуют для оценки загрудинной распространенности опухоли и вы-
явления отдаленных метастазов.
Необходимо выполнить УЗИ и КТ надпочечников в целях ис-
ключения феохромоцитомы (нередко сочетается с медуллярным
РЩЖ).
388
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
Дифференциальная диагностика
Проводят с доброкачественным опухолевым (аденомой) и
псевдоопухолевыми (узловым зобом, узловой формой тиреоиди-
та) процессами.
Лечение
Цели
Радикальное хирургическое удаление местнораспространен-
ных случаев заболевания и комбинированное лечение потенци-
ально диссеминированных форм РЩЖ.
Хирургическое лечение
Критерием для определения объема операции служат гисто-
логический тип, размер первичной опухоли и степень ее инкап-
сулированности, а также наличие и обширность регионарных
метастазов, отдаленной диссеминации опухоли.
До операции у пациентов с подозрением на медуллярный
РЩЖ необходимо провести обследование, направленное на ис-
ключение феохромоцитомы. При диагностике сопутствующей
феохромоцитомы на первом этапе выполняют ее удаление, а на
втором — хирургическое лечение медуллярного РЩЖ.
Хирургическое вмешательство при дифференцированных ти-
пах РЩЖ часто дополняют терапией радиоактивным йодом.
Лучевая терапия
РЙТ
131
I — составная часть комбинированной схемы лечения,
показанная при папиллярном, фолликулярном и низкодифферен-
цированном РЩЖ.
Цели лучевой терапии
131
I:
выключение (абляция) оставшейся после тиреоидэктомии
•
ткани ЩЖ;
удаление опухолевой ткани и метастазов, способных нака-
•
пливать радиоактивный йод.
Последовательность подготовки и проведения.
Тиреоидэктомия (
• ±
лимфодиссекция).
Первый курс РЙТ — так называемая радиойодабляция (че-
•
рез 3–6 нед после операции). Зачастую перед радиойода-
бляцией проводят радиойодтест с небольшой активностью
радиоактивного йода. Если на сцинтиграммах накопление
препарата в проекции шеи через 24 ч превышает 20%, реко-
мендуют повторную операцию на ЩЖ.
Контроль уровня ТТГ, тиреоглобулина и антител к тирео-
•
глобулину через 3–6 мес.
Отмена левотироксина натрия (за месяц) или лиотиронина
•
(за 12 дней).
Повторный курс РЙТ или контрольная радиойоддиагности-
•
ка (по показаниям).
Медикаментозное лечение
После хирургического или комбинированного лечения папил-
лярного, фолликулярного и низкодифференцированного РЩЖ
389
Глава 12
•
Болезни щитовидной железы
обязательно назначают гормональную терапию левотироксином
натрия в дозе, вызывающей подавление (супрессию) секреции
ТТГ гипофизом. Дозу считают адекватно подобранной, если при
эутиреоидном клиническом состоянии больного концентрация
ТТГ в сыворотке крови ниже нижней границы нормы (<0,2–
0,5 мЕД/л), а содержание Т
4
— на верхней границе нормы.
Длительность супрессивной терапии тиреоидными гормона-
ми:
5 лет — при Т
•
1
N
0–1а
M
0
;
10 лет — при Т
•
2–3
N
0–1
М
0
;
пожизненно — при T
•
4
N
1
M
0
или T
1–4
N
0–1
M
1
.
Дальнейшее ведение
Прооперированные по поводу РЩЖ подлежат обязательному
диспансерному наблюдению онкологом и эндокринологом. Пе-
риодичность контрольных обследований — не реже 1 раза в пол-
года. Спустя 5 лет безрецидивного наблюдения — не реже 1 раза
в год.
Контрольные обследования:
УЗИ шеи (по показаниям ТАБ);
•
определение тиреоглобулина и антител к нему;
•
определение ТТГ;
•
рентгенография легких (раз в год);
•
определение в крови уровней кальция и фосфора, кальцито-
•
нина, РЭА, ПТГ (по показаниям).
После тиреоидэктомии и радиойодабляции концентрация тире-
оглобулина в сыворотке крови не должна превышать 2 нг/мл. При
выявлении подъема содержания тиреоглобулина пациент должен
быть подвергнут тщательному клинико-инструментальному об-
следованию с обязательной сцинтиграфией всего тела с радиоак-
тивным йодом (2–10 мКи).
При выявлении рецидива заболевания решают вопрос о по-
вторном хирургическом вмешательстве и/или РЙТ.
У больных с оставленной тиреоидной тканью диагностическая
специфичность тиреоглобулина как маркера рецидива существен-
но ниже, подозрительными значениями тиреоглобулина считают
концентрацию более 10 нг/мл.
У больных медуллярным РЩЖ в послеоперационном периоде
определяют содержание тиреокальцитонина и ракового эмбрио-
нального антигена. Данные показатели являются критериями
радикальности проведенного хирургического лечения и марке-
рами рецидива заболевания. У всех больных медуллярным РЩЖ
проводят забор крови для определения герминальной мутации в
гене
RET
. При обнаружении герминальной
RET
-мутации (а также
отягощенном семейном анамнезе) верифицируют наследствен-
ную форму медуллярного РЩЖ (синдром МЭН 2) и проводят
обследование, направленное на выявление других эндокринных
неоплазий (гиперпаратиреоза и опухолей надпочечников). При
выявлении наследственного медуллярного РЩЖ необходимо