ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7887
Скачиваний: 16
410
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
МРТ позволяет выявить косвенные признаки внутричерепной
гипертензии — расширение желудочков и ликворсодержащих
пространств.
Проводят рентгенографию черепа (прицельно области турец-
кого седла).
Дифференциальная диагностика
Эндокринные, зрительные и неврологические нарушения для
постановки диагноза требуют уточнения состояния хиазмально-
селлярной области, с этой целью проводят МРТ головного мозга.
Лечение
Цель
Коррекция эндокринных, зрительных, неврологических нару-
шений.
Медикаментозное лечение
Соответствующее медикаментозное лечение эндокринных
•
нарушений.
Обезболивающая терапия, симптоматическое лечение веге-
•
тативных расстройств при неврологической симптоматике
(по согласованию с невропатологом).
Медикаментозная коррекция внутричерепной гипертензии
•
нецелесообразна.
Хирургическое лечение
Показания:
провисание зрительного перекреста в отверстие диафрагмы
•
турецкого седла со сдавлением зрительных нервов;
ликворея
•
— просачивание спинномозговой жидкости через
истонченное дно турецкого седла.
Операция — транссфеноидальная фиксация хиазмы ( хиазмо-
пексия), тампонада турецкого седла.
СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Синдром гиперпролактинемии — избыточное содержание про-
лактина в сыворотке крови. В большинстве случаев сопровожда-
ется нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и
женщин.
Классификация
По И.И. Дедову, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцовой (2001).
Гиперпролактинемический гипогонадизм.
•
Пролактиномы.
✧
Макроаденомы.
–
Микроаденомы.
–
Идиопатическая гиперпролактинемия.
✧
Гиперпролактинемия в сочетании с другими гипоталамо-
•
гипофизарными заболеваниями.
411
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Гормонально-активные аденомы гипофиза.
✧
Гормонально-неактивные опухоли и псевдоопухоли сел-
✧
лярной и параселлярной областей.
Синдром пустого турецкого седла.
✧
Системные заболевания с поражением гипоталамо-
✧
гипофизарной области (гистиоцитоз, саркоидоз, сифи-
лис, туберкулез и др.).
Патология сосудов головного мозга.
✧
Лучевые, хирургические и другие травмирующие воздей-
✧
ствия.
Лимфоцитарный гипофизит.
✧
Симптоматическая гиперпролактинемия.
•
Поражение периферических эндокринных желез.
✧
Медикаментозная гиперпролактинемия.
✧
Нервно-рефлекторная гиперпролактинемия.
✧
Почечная, печеночная недостаточность.
✧
Наследственные заболевания.
✧
Алкогольная гиперпролактинемия.
✧
Психогенная гиперпролактинемия.
✧
Гиперпролактинемия профессиональных спортсменов.
✧
Внегипофизарная продукция пролактина.
•
Бессимптомная гиперпролактинемия (макропролактине-
•
мия).
Сочетанные формы.
•
Этиология
Заболевания гипоталамуса:
•
опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома,
✧
глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы);
инфильтративные заболевания (гистиоцитоз Х, саркои-
✧
доз, туберкулез);
псевдоопухоль мозга;
✧
артериовенозные пороки;
✧
облучение гипоталамической зоны;
✧
повреждение ножки гипофиза.
✧
Заболевания гипофиза:
•
пролактинома;
✧
смешанная аденома (СТГ-, пролактинсекретирущая);
✧
аденомы гипофиза (СТГ-, или ТТГ-, или гонадотропин-
✧
секретирующие, гормонально-неактивные аденомы);
синдром пустого турецкого седла;
✧
аневризма внутренней сонной артерии;
✧
хроническая внутричерепная гипертензия;
✧
краниофарингиома;
✧
интраселлярная киста;
✧
киста кармана Ратке;
✧
интраселлярная герминома;
✧
интраселлярная менингиома.
✧
412
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Другие заболевания:
•
первичный гипотиреоз;
✧
СПКЯ;
✧
хронический простатит;
✧
ХПН;
✧
хроническая печеночная недостаточность;
✧
ВДКН;
✧
эстрогенпродуцирующие опухоли;
✧
фенилкетонурия;
✧
вирус
✧
Herpes zoster;
некоторые формы шизофрении, эпилепсия, панические
✧
расстройства.
Применение различных фармакологических препаратов
•
(табл. 13-1).
Таблица 13-1.
Фармакологические препараты, повышающие секрецию пролактина
Показание к
назначению
препарата
Степень воздействия
Основная
характеристика
Механизм действия
Шизофрения
Галоперидол
Активный
стимулятор
длительного
действия
Нейролептик
Блокатор D
2
-рецепторов
дофамина
Перфеназин
Умеренный
стимулятор
Нейролептик
Блокатор D
2
-рецепторов
дофамина
Рисперидон
Активный
стимулятор
Атипичный
нейролептик
Антагонист H
2
-рецеп-
торов гистамина и D
2
-
рецепторов дофамина
Депрессия
Моклобемид
Стимулятор
короткого действия
Ингибитор
моноамино-
оксидазы
Стимулятор продукции
серотонина
Дезимипрамин
Стимулятор
короткого действия
Антидепрессант
Ингибитор обратного
захвата серотонина
Пароксетин
Стимулятор
отсроченного
действия
Антидепрессант
Ингибитор обратного
захвата серотонина
Хроническая боль
Морфин
Стимулятор
короткого действия
Анальгетик
Агонист
μ
-опиоидных
рецепторов
Спирадолин
Умеренный
стимулятор
Антиноци-
цептивный
препарат
Агонист
μ
-опиоидных
рецепторов
Сердечно-сосудистая патология
Верапамил
Стимулятор
постоянного
действия
Блокатор
кальциевых
каналов
Супрессор продукции
дофамина
Метилдопа
Стимулятор
короткого действия
Гипотензивный
препарат
Ингибитор ДОФА-
декарбоксилазы
413
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Резерпин
Умеренный
стимулятор
постоянного
действия
Гипотензивный
препарат
Истощает запасы
дофамина в ЦНС
Патология ЖКТ
Метоклопрамид
Активный
стимулятор быстрого
действия
Противорвотный
препарат
Антагонист D
2
-рецеп-
торов дофамина
Домперидон
Умеренный
стимулятор
Прокинетик
Антагонист D
2
-рецеп-
торов дофамина
Контрацепция
Эстроген-
содержащие
препараты
Активные
стимуляторы
Контрацептивы
Активаторы экспрессии
гена пролактина,
истощают запасы
дофамина в ЦНС
Диагностика
Клиническая картина
Основные проявления
:
нарушение репродуктивной функции;
•
неврологическая симптоматика (при макроаденомах);
•
психоэмоциональные расстройства;
•
эндокринно-обменные изменения (нарушения жирового и
•
углеводного обмена, патология метаболизма костной ткани).
Нарушение репродуктивной функции представлено симптома-
ми гипогонадизма.
У женщин
:
аменорея (первичная, вторичная);
•
опсоменорея;
•
олигоменорея;
•
ановуляция;
•
укорочение лютеиновой фазы.
•
Время наступления менархе у многих пациенток несколько за-
паздывает, и в дальнейшем менструации могут быть нерегулярны-
ми. Дебют нарушений менструального цикла нередко совпадает
с началом половой жизни, отменой пероральных контрацепти-
вов, прерыванием беременности, родами, окончанием грудного
вскармливания, введением внутриматочных контрацептивов или
оперативным вмешательством.
Бесплодие — одна из основных причин обращения к врачу.
При гинекологическом осмотре, как правило, отмечают гипопла-
зию матки.
Галакторея (выделение молокоподобной жидкости из молоч-
ных желез) — первый симптом заболевания только у 20% боль-
ных, у еще меньшего количества — основная жалоба. Степень
галактореи колеблется от обильных спонтанных выделений до
единичных капель при сильном надавливании на железу. Выра-
женность галактореи оценивают по следующей шкале:
Окончание табл. 13-1
414
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
(+) — единичные капли при сильном надавливании;
•
(++) — обильные капли при сильном надавливании;
•
(+++) — спонтанное отделение молока.
•
Галакторея может отсутствовать даже при значительном повы-
шении содержания пролактина.
Нередко наблюдают инволютивные изменения молочных же-
лез и фиброзно-кистозную мастопатию. Возникновение этих па-
тологий обусловлено как эстрогенной недостаточностью, так и
дефицитом прогестерона.
Наиболее полная клиническая форма заболевания — сочетание
аменореи, бесплодия и молокоподобных выделений из молочных
желез — чаще встречается у пациенток с пролактиномами. При
ином генезе отмечают нарушения менструального цикла (чаще по
типу опсоменореи) либо неполноценность лютеиновой фазы; об-
ращает на себя внимание обилие жалоб вегетативного характера.
У мужчин
:
бесплодие;
•
снижение либидо и потенции;
•
гинекомастия и галакторея (редко).
•
Неврологическая симптоматика возникает преимущественно
при опухолевом генезе заболевания. Пациенты жалуются на го-
ловные боли, как правило, постоянного характера (вследствие
давления опухоли на диафрагму турецкого седла, иннервируе-
мую тройничным нервом; распространения опухоли в кавер-
нозные синусы, где проходят I и II ветвь тройничного нерва; в
результате синусита). При супраселлярном росте аденомы ги-
пофиза типичны нарушения зрения по типу битемпоральной
гемианопсии. Битемпоральные скотомы диагностируют преи-
мущественно при быстро растущих опухолях и переднем поло-
жении перекреста ЗН.
Паралич III, IV, V, VI пары черепных нервов возможен при
латеральном распространении опухоли и прорастании ее в ка-
вернозные синусы. Клинические проявления этого осложнения:
офтальмоплегия, диплопия и птоз. Аденомы с инфраселлярным
ростом вызывают ликворею и воспалительный процесс в клино-
видной пазухе, хотя иногда при таком типе инвазии неврологиче-
ская симптоматика отсутствует.
Апоплексия гипофиза (острый геморрагический инфаркт ги-
пофиза) в ряде случаев бывает первым клиническим проявлени-
ем пролактиномы. Приступ сопровождается внезапной острой
головной болью, тошнотой, рвотой, офтальмоплегией, острой ги-
пофизарной недостаточностью и помрачением сознания, а также
менингиальными симптомами.
Психоэмоциональные расстройства при гиперпролактинемии:
астения;
•
частые изменения настроения с тенденцией к гипотимии;
•
сужение круга интересов;
•
психонегативные нарушения;
•