ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7885
Скачиваний: 16
420
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Тиреотропная недостаточность (вторичный
•
гипотиреоз).
Сонливость, вялость, снижение умственной и физиче-
✧
ской активности.
Сухость и бледность кожных покровов, выпадение волос
✧
на голове.
Брадикардия, снижение АД.
✧
Умеренное увеличение массы тела.
✧
Атония ЖКТ, запоры.
✧
Недостаточность АКТГ (вторичный
•
гипокортицизм).
Общая слабость, утомляемость.
✧
Снижение массы тела.
✧
Склонность к гипогликемии.
✧
Ортостатическая артериальная гипотензия, снижение АД.
✧
Тошнота, рвота, особенно по утрам.
✧
Нарушение аппетита.
✧
Боли в животе.
✧
Диагностика
Анамнез
Необходимо уточнить, были ли травмы головного мозга, воз-
действие ионизирующего излучения на область головы или весь
организм, нейрохирургические вмешательства на гипоталамо-
гипофизарной области, случаи гемосидероза в семье. У женщин
следует уточнить наличие родов с массивной кровопотерей в ран-
нем послеродовом периоде в анамнезе. Эпизод сильной резкой
головной боли с выраженным нарушением самочувствия может
указывать на перенесенную апоплексию гипофиза. Прогресси-
рующее снижение остроты зрения и/или сужение полей зрения
бывают признаками новообразования гипофиза.
Необходимо уточнить общее состояние пациента (слабость,
повышенная утомляемость), наличие сонливости, нарушения па-
мяти и снижения аппетита, тошноты и рвоты (особенно по утрам
или при повышенных нагрузках), непереносимости холодных
температур, уменьшения мышечной силы, снижения либидо, бес-
плодия, у женщин — нарушений менструального цикла, у мужчин
эректильной дисфункции, снижения потенции.
Лабораторные исследования
Диагностика недостаточности каждого тропного гормона аде-
ногипофиза.
Недостаточность гормона роста.
•
Концентрация гормона роста при стимуляционных
✧
пробах (тест с гипогликемией, вызванной введением
инсулина, клонидином, аргинином, глюкагоном, сомато-
либерином) (табл. 13-2).
При гипопитуитаризме с дефицитом двух и более гор-
–
монов достаточно провести один стимуляционый тест
(инсулинотолерантный тест).
421
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Таблица 13-2.
Стимуляционные пробы, проводимые при диагностике дефицита гормона
роста
Препарат
Метод и доза
введения
Время забора крови
Ожидае-
мый пик
выброса
Побочные
эффекты
Инсулин
Внутривенно по
0,1–0,15 ЕД/кг
массы тела
За 30 мин до введения,
в момент введения и
через 15, 30, 45, 60,
90 и 120 мин после
введения
30–60 мин
Гипогликемия
Клонидин
Внутрь в дозе
0,15 мг/м
2
За 30 мин до введения,
в момент введения и
через 15, 30, 60, 90,
120 и 150 мин после
введения
90–
120 мин
Артериальная
гипотензия,
сонливость
Аргинин
(10%
раствор)
Внутривенно
медленно по
0,5 мг/кг массы
тела, но не
более 30 мг
За 30 мин до введения,
в момент введения и
через 15, 30, 45, 60,
90 и 120 мин после
введения
30–60 мин
Покраснение
лица, гипер-
гликемия
Глюкагон
Внутри-
мышечно
по 100 мкг/м
2
,
но не более 1 мг
В момент введения
и через 60, 90, 120,
150 и 180 мин после
введения
120–
180 мин
Тошнота,
рвота, поздняя
гипогликемия
Соматоли-
берин
Внутривенно по
1 мкг/кг массы
тела
За 30 мин до введения,
в момент введения и
через 15, 30, 45, 60,
90 и 120 мин после
введения
30–60 мин
У пациентов с подозрением на недостаточность СТГ
–
или имеющих дефицит 1–2 гипофизарных гормонов
следует делать два стимуляционных теста.
По степени повышения концентрации СТГ в ходе те-
–
стов можно судить о секреции гормона роста:
выше 10 нг/мл — сохранная соматотропная функ-
ция;
в пределах 3–10 нг/мл — частичная недостаточность
СТГ;
менее 3 нг/мл — выраженная недостаточность СТГ.
Определение концентрации ИФР-1 в крови имеет вспо-
✧
могательное значение: при низкой концентрации ИФР-1
в крови можно предполагать дефицит соматотропного
гормона, однако при нормальной концентрации ИФР-1
нельзя исключить недостаточность гормона роста.
Исследование базальных концентраций ЛГ и ФСГ, концен-
•
трации эстрадиола (у женщин) или свободного тестостерона
(у мужчин) в крови (уменьшение содержания перифериче-
ских гормонов на фоне сниженных или нормальных кон-
центраций тропных гормонов свидетельствует о нарушении
функций гипофиза).
422
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Исследуют содержание ТТГ и свободного Т
•
4
в крови.
При подозрении на недостаточность АКТГ показано ис-
•
следование содержания кортизола в ходе стимуляционных
проб (с гипогликемией, вызванной введением инсулина, ме-
тирапоном, тетракозактидом) (табл. 13-3).
Таблица 13-3.
Стимуляционные тесты, проводимые при диагностике недостаточности
адренокортикотропного гормона
Тест
Условия выполнения теста
Интерпретация результатов
Низкодозирован-
ный тест с 1–24
АКТГ
Вводят внутривенно 1–24 АКТГ
в дозе 1 мкг. Определение
содержания кортизола в крови
проводят в момент введения
и через 30 и 60 мин после
введения. Побочные эффекты
не отмечены
При стимуляции содержание
кортизола у здоровых
людей должно превышать
750 нмоль/л
Тест с гипо-
гликемией,
вызванной
введением
инсулина
Внутривенно вводят инсулин
в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг массы
тела до достижения гликемии
менее 2,2 ммоль/л. Забор
крови осуществляют в момент
введения инсулина, через 15,
30, 45, 60, 90 и 120 мин после
инфузии. Побочные эффекты:
выраженная гипогликемия,
судорожный синдром
При стимуляции содержание
кортизола у здоровых людей
после гипогликемии должно
превышать 500–550 нмоль/л
Метопироновый
(метирапоновый)
тест
Метирапон вводят в дозе
30 мг/кг массы тела в полночь.
Концентрацию
11-дезоксикортизола,
кортизола и АКТГ в крови
определяют в 8 ч утра до
приема метирапона и в 8 ч
следующего утра после
приема. Побочный эффект —
тошнота
У здоровых лиц содержание
11-дезоксикортизола
повышается более 200 нмоль/л,
АКТГ — более 150 пг/мл,
а концентрация кортизола
составляет не более
140 нмоль/л
Инструментальные исследования
МРТ головного мозга
•
(для исключения органического по-
вреждения головного мозга).
Остеоденситометрия
•
(при длительности заболевания
>12 мес).
Дифференциальная диагностика
Неврогенная
анорексия — состояние, характеризующее-
ся неправильным (неадекватным) отношением к пище и свое-
му внешнему виду и проявляющееся выраженным истощением
вплоть до кахексии. На фоне значительного снижения массы
тела прекращаются менструации вследствие снижения выработки
гонадотропин-рилизинг-гормона, ЛГ и ФСГ, развивается гипо-
плазия матки и яичников, но при этом сохраняются вторичные
половые признаки. Содержание других гипофизарных и перифе-
рических гормонов находится в пределах физиологических зна-
423
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
чений, и даже могут быть незначительно повышены базальные
концентрации гормона роста и кортизола.
При алкогольном поражении печени, а также при гемохрома-
тозе у мужчин наряду с общим истощением выявляют атрофию
тестикул. Однако в большинстве случаев при лабораторных ис-
следованиях удается установить характер основного заболевания
и исключить гипопитуитаризм.
Для дистрофической миотонии характерны прогрессирующая
мышечная слабость, алопеция и катаракта. Гормональных нару-
шений нет.
Лечение
Цели
Восполнение недостатка гормонов эндокринных желез, ре-
•
гулируемых аденогипофизом (надпочечников, ЩЖ и поло-
вых желез).
Купирование симптомов дефицита тропных гормонов гипо-
•
физа (компенсация недостаточности СТГ).
Устранение причин гипопитуитаризма.
•
Показания к госпитализации
Адреналовый криз.
•
Необходимость комплексного обследования.
•
Немедикаментозное лечение
Всем пациентам показаны лечебная физкультура и рациональ-
ное питание, обогащенное витаминами и белками. Целесообразно
уменьшить содержание животных жиров в рационе. Отдельным
пациентам необходимо рекомендовать дополнительный прием
препаратов кальция и определенные физические нагрузки для
профилактики и лечения остеопении.
Медикаментозное лечение
Замещение недостатка кортизола
•
. Применяют препара-
ты натурального гидрокортизона, кортизона (предшествен-
ника гидрокортизона, который метаболизируется в печени)
и их полусинтетических производных (преднизолона).
Главным критерием эффективности лечения считают кли-
ническую картину (отсутствие симптомов недостаточности
и/или избытка глюкокортикоидов). В утренние часы (с 8 до
12 ч) обычно принимают 65%, остальное — во второй по-
ловине дня (после 16 ч). В дебюте заболевания обычно на-
значают небольшую дозу глюкокортикоидов утром в один
прием. При необходимости дозу увеличивают и распреде-
ляют на 2–3 приема. Исследование содержания кортизола
и/или АКТГ на фоне приема препаратов не проводят. По-
скольку активация синтеза и секреции альдостерона зависит
в основном от активности ренина, а не АКТГ, минералокор-
тикоиды при вторичном гипокортицизме чаще не назнача-
424
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
ют. В стрессовых ситуациях необходимо увеличивать дозу
глюкокортикоидов в 1,5–2 раза или вводить их паренте-
рально.
При условии компенсации или исключения гипокорти-
•
цизма показано
замещение недостатка тироксина
.
Применяют препараты левотироксина. Главный крите-
рий эффективности лечения — нормализация концентра-
ции свободного Т
4
в крови. Концентрацию ТТГ при этом
не определяют, поскольку она не имеет диагностического
значения.
Заместительная
•
терапия половыми гормонами
(см.
Главу 4) у мужчин и женщин показана в большинстве слу-
чаев.
Принципы лечения гипогонадизма у женщин.
✧
Предпочтительно применять аналоги натуральных
–
эстрогенов (эстрадиол) и прогестерона (прогестерон,
дидрогестерон). В возрасте до 45 лет доза эстроге-
нов составляет 2–3 мг/сут (в расчете на эстрадиол).
Предпочтительнее принимать эстрогены и гестагены
в секвенциальном (циклическом) режиме. Рекомен-
дуют назначать препараты для 28-дневного приема
(не имеющие 7-дневного перерыва). После 45–50 лет
доза эстрогенов должна быть равна 1–2 мг/сут (в рас-
чете на эстрадиол) и предпочтительнее монофазный
режим приема ЛС. Длительность терапии эстроген-
гестагенными препаратами — до 55–65 лет. Препара-
ты для лечения гипогонадотропного гипогонадизма у
женщин приведены в табл. 13-4 и 13-5.
Таблица 13-4.
Препараты для комбинированной секвенциальной терапии гипогонадо-
тропного гипогонадизма у женщин
Препараты
Доза препарата для имитации
первой фазы менструального
цикла (14 сут приема)
Дозы препаратов для
имитации второй фазы
менструального цикла
(14 сут приема)
Фемостон 2/10
♠
2 мг эстрадиола
2 мг эстрадиола и 10 мг
дидрогестерона
Прогинова
♠
,
Эстрофем
♠
2 мг эстрадиола
2 мг эстрадиола
Дюфастон
♠
10 мг дидрогестерона
Прогинова
♠
,
Эстрофем
♠
2 мг эстрадиола
2 мг эстрадиола
Утрожестан
♠
200 мг микронизированного
прогестерона
Трансдермальные
гели Дивигель
♠
,
Эстрожель
♠
1,5–3,0 мг эстрадиола
1,5–3,0 мг эстрадиола