ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7881
Скачиваний: 16
425
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Таблица 13-5.
Препараты для терапии гипогонадотропного гипогонадизма у женщин в
монофазном режиме
Препараты
Дозы
При наличии матки
Дивигель
♠
, Эстрожель
♠
0,5–1,5 мг эстрадиола
Утрожестан
♠
100–200 мг прогестерона
Фемостон 1/5
♠
1 мг эстрадиола + 5 мг дидрогестерона
Дюфастон
♠
5–10 мг дидрогестерона
При удаленной матке
Дивигель
♠
, Эстрожель
♠
0,5–1,5 мг эстрадиола
Если у женщины отсутствует матка (например, удалена
–
вследствие послеродового массивного кровотечения),
показано назначение препаратов, содержащих толь-
ко эстрогены (желательно в виде трансдермального
геля).
Противопоказания для назначения половых гормонов
–
у женщин:
злокачественные опухоли матки, яичников и РМЖ;
острые тромботические заболевания;
декомпенсация функций печени и почек;
отсутствие клинико-биохимической ремиссии опу-
холи гипофиза.
Лечение гипогонадизма у мужчин см. в разделе «Син-
–
дром гипогонадизма у мужчин».
Контроль эффективности лечения половыми гормонами
✧
включает:
восстановление сексуальных функций;
–
регрессию остеопороза (остеопении);
–
улучшение липидного спектра крови;
–
восстановление мочеполовых функций.
–
Заместительная терапия гормоном роста.
•
Назначают после компенсации других видов гипофизар-
✧
ной недостаточности. Показаниями являются клиниче-
ская симптоматика недостаточности данного гормона и
снижение концентрации ИФР-1 в крови. Применяют ана-
логи человеческого гормона роста. Начальная доза для
взрослых составляет 0,03–0,09 МЕ/кг массы тела в не-
делю (0,5–0,8 МЕ/сут). Инъекции выполняют в 20–22 ч
с помощью шприц-ручки подкожно в живот или бедро.
Поддерживающую дозу подбирают индивидуально. Глав-
ный критерий эффективности лечения — соответствие
концентрации ИФР-1 (определяют через 1 мес после
каждого увеличения дозы препарата) физиологическим
колебаниям, характерным для пола и возраста больно-
го. При необходимости дозу гормона роста увеличива-
ют ежемесячно на 0,2–0,5 МЕ. Средняя ежедневная доза
426
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
гормона роста у взрослых соответствует приблизительно
0,125–0,25 МЕ/кг массы тела в неделю (приблизительно
0,8–2,4 МЕ/сут).
Уменьшение жировой, увеличение мышечной массы и
✧
улучшение психологического статуса обычно происходит
через 3–6 мес лечения.
Хирургическое лечение
Может потребоваться для устранения причины гипопитуита-
ризма (объемного образования в области зрительного перекреста
и турецкого седла).
Дальнейшее ведение
Проводят периодические обследования для коррекции доз
препаратов ЗГТ и оценки состояния первичного заболевания, вы-
звавшего гипопитуитаризм.
Клиническое обследование (жалобы, измерение массы тела,
•
оценка АД и ЧСС, состояние кожи и волосяного покрова,
зрения, соотношение жировой/мышечной массы) необхо-
димо проводить каждые 6–12 мес. У мужчин дополнитель-
но оценивают наличие гинекомастии и исследуют состояние
простаты.
Лабораторные исследования — ежегодное определение кон-
•
центрации пролактина, свободного Т
4
, ГСПГ и тестостерона
(у мужчин), ежемесячное изучение содержания ИФР-1 при
подборе дозы гормона роста, а после ее определения — каж-
дые 6–12 мес.
У женщин на фоне приема препаратов половых гормонов
•
показаны УЗИ органов малого таза каждые 6–12 мес, в воз-
расте до 45 лет — УЗИ молочных желез каждые 12 мес, а по-
сле 45 лет — маммография каждые 12–24 мес.
При опухоли гипофиза или объемном образовании
•
гипоталамо-гипофизарной области иной природы показана
МРТ головного мозга один раз в 6–18 мес в целях исключе-
ния роста данного образования. В случае развития гипопи-
туитаризма на фоне первично пустого турецкого седла после
облучения гипоталамо-гипофизарной области (по поводу
внегипофизарных заболеваний), травмы головного мозга,
инфаркта гипофиза, лимфоцитарного гипофизита повторно
МРТ головного мозга не проводят.
СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ
АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА
Синдром неадекватной секреции вазопрессина, синдром Пархо-
на, несахарный антидиабет, гиперпексический синдром, синдром
неадекватной секреции АДГ — заболевание, характеризующееся
постоянной избыточной секрецией АДГ ( вазопрессина), не соот-
427
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
ветствующей изменению осмоляльности крови, что приводит к
чрезмерной задержке воды и развитию гипонатриемии.
Клиническая картина
Увеличение массы тела и образование отеков, обусловленные
задержкой воды вследствие олигурии, обычно выражены незна-
чительно. Ведущие проявления болезни — симптомы нарушения
сознания, выраженность которых напрямую зависит от степени
гипонатриемии.
При концентрации натрия в крови менее 120 ммоль/л (при
•
норме 120–150 ммоль/л) пациентов беспокоят головная
боль, увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота,
депрессия, мышечная слабость, сонливость, спазмы мышц,
судороги.
При содержании натрия в крови менее 110 ммоль/л отмеча-
•
ют спутанность сознания, снижение сухожильных рефлек-
сов вплоть до арефлексии, психозы, дезориентацию, спазмы
мышц вплоть до общих
судорог, снижение температуры
тела, псевдобульбарный паралич.
При дальнейшем снижении концентрации натрия в крови
•
развивается кома и наступает смерть.
Этиология
Заболевания ЦНС: опухоли, воспалительные заболевания,
•
черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на
головном мозге.
Болезни легких: туберкулез, аспергиллез, пневмонии, эмпиема,
•
саркоидоз, бронхиальная астма, бронхиолит, абсцесс легкого.
Эктопическая секреция АДГ: овсяно- и мелкоклеточный РЛ,
•
мезотелиома, лимфосаркома, тимома, рак ПЖ, простаты,
мочеточника.
ЛС: карбамазепин, винкристин, трициклические антиде-
•
прессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, нейролепти-
ки, фенотиазины, хлорпропамид, тиазидовые диуретики,
лизиноприл, циклофосфамид.
Активирующая мутация в гене рецептора вазопрессина II типа
•
(нефрогенный вариант синдрома неадекватной секреции
АДГ).
Патогенез
Повышение секреции АДГ центрального или эктопического ге-
неза, так же как и активирующая мутация рецептора вазопрессина
II типа, приводит к его практически постоянной активации неза-
висимо от осмоляльности крови и физиологических потребностей
организма. При этом происходит избыточная реабсорбция воды
в почках, что приводит к водной интоксикации и гипонатриемии,
степень выраженности которых зависит от интенсивности синте-
за АДГ и объема потребляемой пациентом жидкости.
428
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Диагностика
Диагностические критерии.
Гипонатриемия, сопровождающаяся соответствующим сни-
•
жением осмоляльности крови.
Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы
•
крови.
Почечная экскреция натрия составляет более 20 ммоль/л.
•
Отсутствие артериальной гипотензии, гиповолемии и выра-
•
женного отечного синдрома.
Нормальные функции почек, надпочечников, ЩЖ.
•
Анамнез
Следует выяснить, какие ЛС пациент принимает (мочегонные,
психотропные, слабительные и др.). Необходимо уточнить, со-
блюдает ли он низкосолевую диету, ее эффективность.
Лабораторные исследования
Исследуют концентрацию натрия в крови, осмоляльность кро-
ви и мочи и почечную экскрецию натрия.
Дифференциальная диагностика
Нормоволемическую гипонатриемию при синдроме неадек-
ватной секреции АДГ следует дифференцировать от других ви-
дов гипонатриемии: псевдогипонатриемии (гиперпротеинемии,
гиперлипидемии), гипонатриемии перераспределения (при СД),
гиповолемической гипонатриемии (потери жидкости через ЖКТ
и ожоговые поверхности, НН), гиперволемической гипонатрие-
мии (ХСН, избыточного парентерального введения жидкостей,
нефротического синдрома, цирроза печени).
Для этого назначают пробу с водной нагрузкой, которую про-
водят утром натощак. Положение больного при пробе должно
быть лежачим или полулежачим. Противопоказаниями к прове-
дению пробы являются: нарушение выделительной функции по-
чек, гипонатриемия, выраженные отеки, тяжелое соматическое
состояние пациента. В начале пробы определяют осмоляльность
мочи и крови, содержание натрия в крови, АД, массу тела, отме-
чают отсутствие или выраженность отеков, общее самочувствие
пациента. Далее в течение 15–20 мин больной должен выпить
жидкость (негазированную столовую воду) из расчета 20 мл/кг
массы тела, но не более 1,5 л, или данный объем жидкости вводят
внутривенно в виде 0,9% раствора хлорида натрия. В течение по-
следующих пяти часов каждый час измеряют объем и осмоляль-
ность выделенной мочи, АД, массу тела, отеки и самочувствие. На
пятом часу пробы дополнительно исследуют осмоляльность кро-
ви и концентрацию натрия в ней.
Критерии синдрома неадекватной секреции АДГ.
Отсутствие снижения осмоляльности мочи менее 100 мОсм/кг
•
через 2 ч после введения жидкости.
Выделение менее 65% выпитой жидкости через 4 ч после ее
•
введения.
429
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Выделение менее 80% выпитой жидкости через 5 ч после ее
•
введения.
Развитие гипонатриемии и снижение осмоляльности крови
•
ниже нормы через 5 ч после введения жидкости.
Инструментальные исследования
МРТ головного мозга, КТ грудной клетки и брюшной полости,
УЗИ внутренних органов для исключения опухолевого генеза
синдрома неадекватной секреции АДГ, а также динамические те-
сты состояния функций почек.
Лечение
Цели — нормализация осмоляльности и концентрации натрия
в крови, устранение гипергидратации.
При острой выраженной гипонатриемии назначают гиперто-
нический раствор хлорида натрия (3%) в сочетании с фуросеми-
дом. Рекомендуют повышать концентрацию натрия со скоростью
0,5–1,0 ммоль/л в час до достижения концентрации 125 ммоль/л.
Быстрое повышение содержания натрия в крови до уровня, пре-
вышающего 125 ммоль/л, опасно, поскольку возможно развитие
повреждения ЦНС (например, центральный понтинный миели-
нолиз).
Самый эффективный способ лечения легкой хронической
гипонатриемии — ограничение потребления жидкости до 800–
1000 мл/сут. Если больному трудно выдерживать такой режим,
можно назначить демеклоциклин в дозе 0,6–1,2 г/сут внутрь в
несколько приемов или препараты лития, которые вызывают об-
ратимую или частично обратимую форму нефрогенного несахар-
ного диабета с максимальным развитием эффекта через 2–3 нед.
СИНДРОМ ВЫСОКОРОСЛОСТИ
Гигантизм, избыточная длина тела, высокорослость — длина
тела выше 97-й перцентили (+2SD от среднего значения) для дан-
ного возраста и пола.
Клиническая картина
Зависит от причины развития высокорослости.
Для конституциональной (идиопатической) высокорослости
характерен высокий рост родителей и сибсов, высокий оконча-
тельный рост, отсутствие стигм дисэмбриогенеза, нормальное
интеллектуальное развитие, пропорциональное телосложение,
своевременное половое развитие, соответствие костного возрас-
та паспортному, нормальные показатели гормона роста и ИФР-1
в крови, уровень гормона роста крови на фоне ОГТТ менее
2 нг/мл.
Для гипофизарного гигантизма, вызванного соматотропино-
мой гипофиза, характерны грубые черты лица, потливость, от-
ставание костного возраста от паспортного, повышение уровня